胃肠道肿瘤患者饮食知信行现状调查
1. 1.年龄:
<50岁
50~70岁
>70岁
2. 2.性别:
男;
女
3. 3.民族:
汉族;
少数民族
4. 4.家庭所在地:
城镇
农村
5. 5.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 6..文化程度:
小学及以下
初中或高中
专科或大学本科
研究生及以上
7. 7.职业:
工人
农民
医务/科教/公务员/行政管理
商人(包括个体工作者)
退休
其他
8. 8.经济情况:
月收入<月支出
月收入与月支出平衡
月收入>月支出
9. 9..医疗费用主要支付方式:
自费
城镇居民医保
城镇职工医保
农保
10. 10.是否知晓自身营养状况:
是
否
11. 11.是否知晓自身需要的每日摄入量:
是
否
12. 12.每日摄入量是否达标:
是
否
13. 13.1是否家属陪护:
是
否
14. 13.2陪护家属文化程度
小学及以下
初中或高中
专科或大学本科
研究生及以上
一、营养知识
15. 1.您了解卫生部发布的中国居民膳食指南吗?
①是
②否
③不确定
16. 2.您知道食物中营养素是哪些吗?【单选题】
①谷类、蔬菜和水果、肉类三大类
②蛋白质、脂类、碳水化合物三大类
③能量、蛋白质、脂类、碳水化物四大类
④蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水、膳食纤维七大类
⑤不确定
17. 3.您知道我国人民膳食中热能的主要来源是什么吗?
①畜禽肉类
②蛋、奶类
③粮谷类
④蔬菜水果
⑤不确定
18. 4.您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较,哪个营养价值更高?
①深色蔬菜
②浅色蔬菜
③不确定
19. 5.您认为汤(如鸡汤、鱼汤等)与肉(如鸡肉、鱼肉等)相比较,哪个更有营养?
①汤
②肉
③不确定
20. 6.您知道下列哪种食物是铁的最佳来源吗?
①牛奶
②动物内脏或血制品
③菠菜
④海产品
⑤不确定
21. 7.您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗?
①牛奶
②动物内脏或血制品
③骨头汤
④海产品
⑤不确定
22. 8.您知道下列哪种食物维生素C含量最丰富吗?
①牛奶
②动物内脏
③蔬菜水果
④海产品
⑤不确定
23. 9.您知道下列哪种食物膳食纤维含量最丰富吗?
①牛奶
②动物内脏
③蔬菜水果
④海产品
⑤不确定
24. 10.您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗?
①蔬菜
②水果
③鸡蛋
④海产品
⑤不确定
25. 11.您知道下列那种食物对胃部有刺激作用吗?
①牛奶
②动物内脏
③盐腌制食品
④海产品
⑤不确定
26. 12.您知道下列哪种食物对胃部有保护作用?
①牛奶
②动物内脏
③盐腌制食品
④海产品
⑤不确定
27. 13.您知道下列哪种食物对肠道有保护作用?
①蔬菜水果
②动物内脏
③咖啡和浓茶
④海产品
⑤不确定
28. 14.您知道食用发霉的谷类或豆类会增加哪种疾病的危险吗?
①糖尿病
②脑卒中
③肝癌
④肠结核
⑤不确定
29. 15.您知道经常食用烟熏、盐腌食物会增加哪种疾病的危险吗?
①糖尿病
②脑卒中
③消化道癌症
④肠结核
⑤不确定
30. 16.您认为长期食用过热食物或饮料会增加哪种疾病的危险吗?
①糖尿病
②食管癌
③肠结核
④胰腺炎
⑤不确定
31. 17.您认为高脂肪饮食与结直肠癌的发生是否有关?
是
否
不确定
32. 您对营养知识感兴趣
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
33. 您认为合理膳食对您的疾病康复和健康重要
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
34. 您愿意了解疾病和健康相关营养知识
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
35. 您会主动寻求一些关于疾病和健康的营养信息
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
36. 您认为营养不良会影响您的疾病康复
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
37. 您每天进餐时间规律
从不
1
2
3
4
5
总是
38. 您以前(住院前或手术前)每天都吃早餐
从不
1
2
3
4
5
总是
39. 您吃午餐一般花费30分钟左右
从不
1
2
3
4
5
总是
40.
您以前(住院前或手术前)食用盐腌制食品的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
41.
您以前(住院前或手术前)食用油炸食品的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
42.
您以前(住院前或手术前)食用过期食品的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
43. 您定期测量体重
从不
1
2
3
4
5
总是
44. 您进行身体活动频率
从不
1
2
3
4
5
总是
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