足部温浴干预对足底神经反射功能影响实验志愿者问卷
尊敬的志愿者朋友：您好！感谢您关注本次实验研究。以下问卷旨在了解您的基本情况与足部相关状况，以便我们判断您是否适合参与本次“足部温浴干预对足底神经反射功能影响”实验，所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、基础信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
3. 您的职业
二、足部健康状况
4. 您是否患有已知的足部相关疾病
是
否
5. 请注明足部相关疾病名称
6. 您的足部是否有过外伤史
是
否
7. 请注明足部受伤部位及时间
8. 您是否有过足部手术史
是
否
9. 请注明足部手术类型及时间
10. 您日常是否存在足部疼痛、麻木、瘙痒等不适症状
经常
偶尔
极少
从未
11. 您是否有长期穿高跟鞋、硬底鞋、不合脚鞋子的习惯
经常
偶尔
极少
从未
三、足部相关行为习惯
12. 您的鞋码
13. 您是否有过专业舞蹈、竞技体育训练或参赛经历
是
否
14. 请注明运动类型及持续时间
15. 您日常是否有泡脚的习惯
每天
每周3-5次
每周1-2次
极少
从未
16. 通常泡脚时长为多久
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15分钟以上
17. 通常使用的水温大概是多少
35-40℃
41-45℃
46-50℃
50℃以上
不确定（可估算）
四、足底神经反射相关
18. 您自认为足底神经反射敏感性如何
1级（反应极微弱，受刺激时无明显反射动作）
2级（反应轻微，受刺激时仅足部轻微收缩，无明显躲避动作）
3级（反应中等，受刺激时足部明显收缩，伴随轻微躲避动作）
4级（反应强烈，受刺激时足部剧烈收缩，伴随明显躲避动作，甚至身体扭动）
19. 您的足底是否存在局部感觉异常情况
是
否
20. 请注明足底感觉异常的具体部位
五、其他补充
21. 您是否有任何不适宜参与足底反射测试类实验的健康问题
是
否
22. 您是否同意参与实验
是
否
23. 您愿意参与的实验天数
仅愿意拍摄一组视频
3天
4天
5天
24. 您的联系方式（手机号和QQ）
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