患者情况调查表

1. 患者姓名：
2. 患者年龄
3. 患者性别：
4. 患者民族
5. 患者户口
6. 患者诊断
7. 患者康复最早开始时间
8. 患者受教育程度
9. 患者职业
10. 患者婚姻状况
11. 患者目前有多少个在世的子女
12. 患者子女来康复机构探望患者的频率
13. 患者的主要经济来源
14. 患者的个人月收入
15. 患者医疗支付方式
16. 患者认知下降病程
17. 患者认知下降严重程度
18. 患者伴随疾病情况（可多选）
19. 患者是否服用过精神科药物或进行或精神科治疗
20. 患者户外活动的频率
21. 综合来看您怎样评价自己在护理该患者上的负担
22. 患者日常生活能力量表
  • 自己完全能做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
1. 使用公共车辆
2. 行走
3. 做饭菜
4. 做家务
5. 吃药
6. 吃饭
7. 穿衣
8. 梳头、刷牙等
9. 洗衣
10. 洗澡
11. 购物
12. 定时上厕所
13. 打电话
14. 处理自己钱财
23. 患者挑战性行为量表
  • 是或否
  • 频率 （1=偶尔； 2=每月几次； 3=每周几次； 4=每天/更多）
  • 难度（1=没难度；2=有点困难；3=比较困难；4=很困难）
  • 管理难度（频率x难度）
1.身体暴力（殴打、脚踢、抓挠、紧抓等）
2.语言暴力（侮辱、辱骂、恐吓他人等）
3.伤害自己（打自己或割伤自己，拒绝进食或挨饿等）
4.大声叫喊
5.尖叫/吼叫
6.言语重复（重复性地说话、动作，反复提问或唱歌）
7.游荡瞎逛（漫无目的地在院内走动）
8.烦躁不安/躁动（紧张不安、无法平静、四处踱步等）
9.缺乏积极性（难以投入活动、对活动无兴趣、冷漠等）
10.纠缠他人（跟踪或纠缠院友或工作人员等）
11.骚扰他人
12.小偷小摸或囤积物品（别人的财务、垃圾、纸张等）
13.多疑（无故责怪他人等）
14.操控他人（利用他人/职员等）
15.缺乏自我照顾能力（个人卫生差、仪容不整洁等）
16.随地吐痰
17.涂抹大便
18.随处小便（在公共场合、不在厕所内小便等）
19.脱衣露体（不分场合地脱衣服，裸露下体等）
20.不恰当的性行为（公共场合手淫、非礼他人等）
21.睡眠问题（夜间乱走不睡、失眠等）
22.不合作（漠视工作人员的要求，拒绝进食、被照顾等）
23.危险行为（制造火灾或水灾等）
24.要求被关注
25.慵懒无所事事
总分
24. 您照顾该患者生活经验量表
  • 是
  • 否
请根据您照顾该患者时的真实经历回答一下问题
1.你有时在控制（他/她）的脾气或攻击时会有困难吗？
2.你会经常感觉自己被迫违背本人个性而行事或做你感觉很糟糕的事情吗？
3.你会发现很难控制（他/她）的行为吗？
4.你有时会感觉自己被迫对（他/她）粗鲁吗？
5.你有时会感觉你不能为（他/她）做真正必要的事情或应该做的事情吗？
6.你经常会感到你不得不拒绝或不理睬（他/她）吗？
7.你会经常感觉很疲倦或精疲力竭以至不能满足（他/她）的需要吗？
8.你会经常感到你不得不对（他/她）大声叫嚷吗？
9.照顾该患者还有什么困难吗？
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