特应性皮炎（AD）-标本库标准化问卷
1. 儿童（≤14岁）：确诊上述任一过敏性疾病的患儿，由监护人（父母优先）协助填写，儿童≥8 岁可参与自我评分（焦虑/多动症量表）。
2. 填写完毕后请联系医护人员确定问卷填写无误。
1. 门诊号：
2.
2.姓名
3. 电话（或监护人电话）
4. 性别
男
女
5. 确诊疾病
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
合并症（请注明）
6. 就诊日期
7. 年龄
8. 年龄分层
成人（≥18岁）
儿童（≤18岁）
9. 过敏家族史调查
是
否
不详
父亲是否有过敏症状？
母亲是否有过敏症状？
母亲孕期（怀患儿期间）是否过敏？
10. 父亲过敏具体疾病（若父亲有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
其他过敏（注明）
父亲过敏具体疾病
11. 母亲过敏具体疾病（若母亲有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
其他过敏（注明）
母亲过敏具体疾病
12. 母亲孕期过敏具体疾病（若母亲孕期有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
食物过敏
其他（注明）
母亲孕期过敏具体疾病
13. 儿童焦虑简化量表（SCARED-7）-近1个月表现（监护人评价，≥8岁儿童可自评）
0分（无）
1分（偶尔）
2分（经常）
感到紧张、不安或害怕
担心发生不好的事情
入睡困难或容易惊醒
肚子痛、头痛等身体不适（无器质性原因）
不愿离开父母/家人
害怕陌生人或陌生环境
遇事容易哭泣或发脾气
14. 儿童多动症简化量表（SNAP-IV-4）-近1个月表现（仅监护人评价）
0分（无）
1分（偶尔）
2分（经常）
注意力不集中，容易分心
活动过多，坐不住
冲动任性，做事不考虑后果
完成任务时难以坚持，容易半途而废
15. 特应性皮炎评分（SCORAD）-近7天情况-皮损面积（占体表面积%）
头颈（＜2岁者头颈部总面积占总体表面积的18%，＞2岁者头颈部总面积占总体表面积的9%）
躯干（双侧占总体表面积的36%）
上肢（双侧占总体表面积的18%）
下肢（＜2岁者双侧占总体表面积的28%，＞2岁者双侧占总体表面积的36%）
会阴（＜2岁者不做统计，＞2岁者占总体表面积的1%）
总体表
16. 特应性皮炎评分（SCORAD）-近7天情况-皮损严重程度总分
0分
1分
2分
3分
红斑（发红）
水肿/丘疹（肿胀和隆起）
渗出/结痂（液体渗漏和结痂形成）
抓痕
苔藓化（皮肤增厚）
干燥（脱屑）
17. 特应性皮炎评分（SCORAD）-近7天情况-瘙痒
0分（无）(
0
)
10分（最严重）(
10
)
18. 特应性皮炎评分（SCORAD）-近7天情况-睡眠影响
0分（无影响）(
0
)
10分（严重影响）(
10
)
19. 皮肤病生活质量指数（DLQI）-当前状态
0分（无影响）
1分（轻微影响）
2分（中度影响）
3分（严重影响）
皮肤问题影响日常活动吗？
皮肤问题影响社交/休闲吗？
皮肤问题影响工作/学习吗？
皮肤问题影响睡眠吗？
皮肤问题让你感到尴尬/自卑吗？
皮肤问题影响性生活吗？（无性生活者选0）
皮肤治疗给你带来不便吗？
皮肤问题影响购物/做家务吗？
皮肤问题让你感到疼痛/不适吗？
皮肤问题影响与他人相处吗？
20. 问卷填写完整性
完整
部分缺失
问卷填写完整性
21. 问卷填写完整性-缺失项目（若选择部分缺失）
22. 医护人员与监护人确认
医护人员签字
监护人签字（儿童必填）
复核人员签字（可选）
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