哮喘-标本库标准化问卷模板
1. 儿童（≤14岁）：确诊上述任一过敏性疾病的患儿，由监护人（父母优先）协助填写，儿童≥8 岁可参与自我评分（焦虑/多动症量表）。
2. 填写完毕后请联系医护人员确定问卷填写无误。
1. 门诊号：
2.
2.姓名
3. 电话（或监护人电话）
4. 性别
男
女
5. 确诊疾病
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
合并症（请注明）
6. 就诊日期
7. 年龄
8. 年龄分层
成人（≥18岁）
儿童（≤18岁）
9. 过敏家族史调查
是
否
不详
父亲是否有过敏症状？
母亲是否有过敏症状？
母亲孕期（怀患儿期间）是否过敏？
10. 父亲过敏具体疾病（若父亲有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
其他过敏（注明）
父亲过敏具体疾病
11. 母亲过敏具体疾病（若母亲有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
其他过敏（注明）
母亲过敏具体疾病
12. 母亲孕期过敏具体疾病（若母亲孕期有过敏症状）
过敏性鼻炎
哮喘
特应性皮炎
变应性结膜炎
慢性荨麻疹
食物过敏
其他（注明）
母亲孕期过敏具体疾病
13. 儿童焦虑简化量表（SCARED-7）-近1个月表现（监护人评价，≥8岁儿童可自评）
0分（无）
1分（偶尔）
2分（经常）
感到紧张、不安或害怕
担心发生不好的事情
入睡困难或容易惊醒
肚子痛、头痛等身体不适（无器质性原因）
不愿离开父母/家人
害怕陌生人或陌生环境
遇事容易哭泣或发脾气
14. 儿童多动症简化量表（SNAP-IV-4）-近1个月表现（仅监护人评价）
0分（无）
1分（偶尔）
2分（经常）
注意力不集中，容易分心
活动过多，坐不住
冲动任性，做事不考虑后果
完成任务时难以坚持，容易半途而废
15. 哮喘控制测试（ACT）-当前控制状态
1分
2分
3分
4分
5分
近4周，哮喘症状（喘息、咳嗽等）影响日常活动吗？
近4周，每周有几天出现哮喘症状？
近4周，夜间因哮喘醒来/憋醒几次？
近4周，需要使用急救药物（如沙丁胺醇）几次？
您对当前哮喘控制情况满意吗？
16. 迷你哮喘生活质量问卷（Mini-AQLQ）-当前状态
1分（严重受限）
2分
3分
4分
5分
6分
7分（无受限）
活动受限
哮喘症状
心理情绪
睡眠质量
对刺激物反应
17. 问卷填写完整性
完整
部分缺失
问卷填写完整性
18. 问卷填写完整性-缺失项目（若选择部分缺失）
19. 医护人员与监护人确认
医护人员签字
监护人签字（儿童必填）
复核人员签字（可选）
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