健康与生活状况综合调查问卷

您好！这是一份关于健康与生活状况的综合调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、健康症状、生活质量、情绪状态、社会支持、疾病感知及自我效能等方面的信息。所有数据仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，您的参与对我们非常重要。本次填写将占用您15-25分钟时间，感谢您的支持与合作！
第一部分：一般资料
1. 您的姓名
2. 您的住院号
3. 您的年龄
4. 您的现居住地
5. 您的现居住地类型
6. 您的文化程度
7. 您的婚姻状况
8. 您的就业情况
9. 您的职业
10. 您的医保类型
11. 您是否有商业保险
12. 您的家庭人均月收入
13. 您的居住情况
第二部分：症状负担评估
过去24小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受进行评分。
14. 症状严重程度评分
疼痛最严重的程度
0
10
疲劳（乏力）最严重的程度
0
10
恶心最严重的程度
0
10
睡眠不安最严重的程度
0
10
苦恼最严重的程度
0
10
气短最严重的程度
0
10
健忘最严重的程度
0
10
胃口最差的严重程度
0
10
嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度
0
10
口干最严重的程度
0
10
悲伤感最严重的程度
0
10
呕吐最严重的程度
0
10
麻木最严重的程度
0
10
在过去24小时内，上述症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重的干扰，分数越高代表干扰越严重。请您根据自己的真实感受进行评分。
15. 症状对活动干扰程度评分
一般活动
0
10
情绪
0
10
工作（包括家务劳动）
0
10
与他人的关系
0
10
走路
0
10
生活乐趣
0
10
第三部分：生活质量评估
16. 以下是关于您健康的一些问题，请按照您的实际情况选择
  • 没有
  • 有一点
  • 比较多
  • 非常多
你从事一些费力的活动有困难吗，比如提很重的购物袋或行李箱时？
长距离行走对您来说有困难吗？
户外短距离行走对您来说有困难吗？
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
您在吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时需要别人帮助？
您在工作和日常活动中是否受到限制？
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您有气促吗？
您有疼痛吗？
您需要休息吗？
您睡眠有困难吗？
您觉得虚弱吗？
您食欲不振（没有胃口）吗？
您觉得恶心吗？
您有呕吐吗？
您有便秘吗？
您有腹泻吗？
您觉得累吗？
疼痛影响您的日常活动吗？
您集中精力做事有困难吗，比如读报纸或看电视？
您觉得紧张吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您感到记忆困难吗？
您的身体情况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体情况或治疗影响您的社交生活吗？
您的身体情况或治疗使您陷入经济困难吗？
17. 您如何评价在过去一周内您总的健康情况
很差(1)
很好(7)
18. 您如何评价在过去一周内您总的生命质量
很差(1)
很好(7)
第四部分：情绪状态评估
请您仔细阅读以下各个项目，对每个问题立即做出回答，不要思考过长时间，选择最符合您上个月以来的情绪的选项。
19. 我感到紧张(或痛苦)
20. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
21. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
22. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
23. 我的心中充满烦恼
24. 我感到愉快
25. 我能够安闲而轻松地坐着
26. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
27. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
28. 我对一切都是乐观地向前看
29. 我突然发现恐慌感
30. 我好像感到情绪在渐渐低落
31. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
32. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
第五部分：领悟社会支持评估
33. 以下12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的真实感受进行评分。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
有个特别的人在我需要时陪伴左右。
有一个特别的人，我可以分享我的喜悦与悲伤。
我的家人真的很努力地帮助我。
我从家人那里得到了我需要的情感帮助和支持。
我有一个特别的人，是我真正的安慰来源。
我的朋友们真的很努力地帮助我。
当事情出错时，我可以依靠我的朋友们。
我可以和家人谈论我的问题。
我有朋友，可以分享我的喜悦和悲伤。
我生命中有个特别的人关心我的感受。
我的家人愿意帮我做决定
我可以和朋友们谈论我的问题。
第六部分：疾病感知评估
以下问题是想了解您对自己当前健康状况的看法和感受。“0”代表毫无影响，“10”代表疾病对您的影响到达最严重的程度。请您根据自己的真实感受在相应的数字上评分。
34. 您的疾病对您生活的影响有多大
毫无影响(0)
影响极大(10)
35. 您认为您的疾病将持续多长时间
持续时间很短(0)
持续时间很长(10)
36. 感觉您能在多大程度上控制住您的疾病
完全不能控制(0)
完全能控制(10)
37. 您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助
毫无帮助(0)
帮助极大(10)
38. 您经受疾病引起的症状的程度有多大
完全没有症状(0)
症状极其严重(10)
39. 您有多关切您的疾病
毫不关切(0)
极度关切(10)
40. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病
完全不了解(0)
非常了解(10)
41. 疾病在多大程度上影响您的情绪(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁)
完全不影响情绪(0)
严重影响情绪(10)
42. 请按照次序列出三个最重要的因素，您觉得是哪三个因素导致了您的疾病。对我来说最重要的病因是：___，___，___
第七部分：一般自我效能量表
43. 以下10个句子是关于您平时对自己的一般看法，请您根据自己的真实感受进行评分。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我一定能应付意料之外的事情
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
44. 您对本次问卷调查有什么意见或建议吗
更多问卷 复制此问卷