2022年度病历书写规范培训考核

欢迎参加本次病历书写规范培训考核，请认真作答以下题目。

1. 基本信息：

姓名：

一、单选题（每题5分，共40分）

2. 门（急）诊病历记录的完成时限为

接诊后12小时内接诊后24小时内就诊当时就诊结束后4小时内

3. 住院病历中首次病程记录的完成时限为患者入院后

6小时8小时12小时24小时

4. 病历书写出现错字时，正确的处理方式是

用涂改液覆盖错字后重写双线划掉错字，保留原记录清晰，注明修改时间并签名直接涂抹错字后书写正确内容将错字页撕毁重新书写

5. 病危患者的病程记录书写频率要求为

每天至少1次，病情变化随时记录每2天记录1次每3天记录1次每周记录1次

6. 手术记录需由手术者或第一助手书写，完成时限为术后

6小时12小时24小时48小时

7. 住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于

10年20年30年50年

8. 下列哪项不属于现病史必须记录的内容

发病诱因及时间主要症状的发展变化患者的职业史诊治经过及结果

9. 知情同意书的签署主体，错误的是

具有完全民事行为能力的患者本人无民事行为能力患者的法定监护人紧急情况下可由医疗机构负责人批准后实施，无需签署限制民事行为能力患者的法定代理人

二、多选题（每题6分，共60分，多选、少选、错选均不得分）

10. 病历书写的基本原则包括

客观、真实、准确及时、完整、规范使用中文（通用外文缩写除外）字迹清晰，语句通顺

11. 入院记录应当包含的核心内容有

患者基本信息（姓名、性别、年龄等）主诉、现病史、既往史体格检查、辅助检查结果初步诊断、医师签名及日期

12. 下列关于电子病历的管理要求，正确的有

设置医务人员审查、修改的权限和时限修改时自动记录修改时间、修改人及内容归档后原则上不得修改，特殊情况按流程处理可由任意医务人员随时修改补充

13. 出院记录的必备内容包括

入院诊断与出院诊断诊疗经过及出院情况出院医嘱与随访要求患者及家属签字确认

14. 病历资料禁止进行的行为有

伪造篡改隐匿销毁

15. 下列人员中，可参与病历书写的有

本院注册执业医师经本院授权的实习医师（需上级医师审阅签名）本院审核同意的进修医师医院行政管理人员（无执业资质）

16. 抢救记录的书写要求包括

抢救结束后6小时内据实补记记录抢救时间、措施、参与人员注明补记时间和补记人无需记录抢救未成功的原因

17. 关于主诉的书写规范，正确的有

简明扼要，一般不超过20字包含主要症状（体征）及持续时间可记录多个无关症状能准确反映患者就诊的主要原因

18. 病历书写中保护患者隐私的措施有

不得泄露患者的传染病史、婚恋史等隐私信息电子病历设置分级访问权限复印病历需患者或授权代理人同意可将患者隐私信息用于学术交流（隐去身份信息除外）

19. 下列属于病历书写违规行为的有

采用刮、粘、涂方式修改病历实习医师独立书写病历后未经上级医师审阅未在规定时限内完成病历记录使用规范医学术语书写病情

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