肾病综合征儿童隔代照料家庭管理现状与需求调查问卷

第一部分:知情同意与填写说明

尊敬的家长(祖辈照顾者):

您好!我们是南方医院护理研究团队,正在进行一项关于“肾病综合征儿童家庭照护”的研究。本研究旨在了解您在照顾孩子过程中的实际情况与需求,以便未来为您提供更有针对性的支持。问卷约需20分钟完成,所有信息仅用于科学研究,严格保密。您的参与完全自愿,感谢您的支持!

填写说明:

请根据您在过去一个月内的实际情况,在相应选项上打“√”或填写具体内容。

A. 患儿基本信息

患儿性别:
2. 患儿年龄:____岁____月
3. 确诊时间:____年____月

肾病综合征类型:

目前是否处于复发期:

目前主要治疗方案(可多选):

7. 过去一年内复发次数:____次
8. 过去一年内住院次数:____次

过去一年内因肾病综合征医疗总费用(自付+医保报销):

B. 祖辈照顾者基本信息

您与患儿关系:

11. 您的年龄:____岁

您的文化程度:

您的健康状况:

14. 您参与照顾患儿的时间:____年____月
15. 平均每日照顾患儿的时间:____小时

您是否与患儿父母同住:

家庭居住地:

第三部分:疾病管理行为与认知评估

C. 用药管理

您是否能准确记住患儿的用药时间与剂量?

您是否了解激素(如泼尼松)的副作用及注意事项?

您是否曾因担心副作用而自行调整患儿药量?

D. 饮食管理

您是否能遵守低盐、优质蛋白的饮食原则为患儿准备食物?

您是否了解哪些食物可能影响药效或加重病情?

E. 感染预防

您是否会主动采取预防感染措施(如戴口罩、勤洗手、避免去人多场所)?

患儿出现发热、咳嗽等症状时,您是否会立即联系医生或就医?

F. 复诊与监测

您是否能按时带患儿复诊?

您是否会记录患儿的尿量、体重、水肿变化?

第四部分:心理与社会支持评估

G. 情绪状态(PHQ-4简化版)

在过去2周内,您是否经常感到以下情况:

  • 从未
  • 几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
对事物失去兴趣或乐趣
感到情绪低落或绝望
觉得自己是负担或失败者

H. 压力知觉(PSS-4简化版)

在过去一个月内,您是否感到:

  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
无法控制生活中重要的事情
对自己处理个人问题的能力有信心(反)
感到事情发展如您所愿(反)
感到困难堆积如山,无法克服

I. 家庭功能(APGAR简化版)

标题
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
遇到困难时,家人会互相支持
家人会一起商量重要决定
家人能共同应对日常事务
家人之间情感表达充分
您对家庭整体关系感到满意

J. 社会支持

您是否曾因照顾患儿而感到孤独或无助?

您是否有人可以倾诉照顾中的压力?

您是否参加过患儿照护培训或支持小组?

若参加过,对您的帮助程度如何?

第五部分:照护困难与支持需求

K. 照护困难

您在照护过程中遇到的主要困难有哪些?(可多选)

L. 支持需求

您最希望获得哪些支持?(可多选)

您希望以何种形式获得这些支持?(可多选)

第六部分:开放性问题(选填)

您在照顾肾病综合征孙辈过程中,最大的感受或体会是什么?

您对医院、社区或社会有哪些建议,以更好地支持像您这样的家庭?

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