血液内科2026年1月护理质控表

仅供本科室责任组长、护士填写

1. 考核日期

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2. 考核人姓名

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3. 被考核人姓名

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4. 考核分组

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5. 考核分类

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6. 药品、物品护理质量

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7. 药品管理督查项目

常规药品口服药品高危药品冰箱药品毒麻药品与精神药护士知晓

8. 常规药品

药柜清洁干净，专人负责，跟据药品的不同性质，妥善保管 1分内服药、外用药、消毒剂分开放置 1分相似药品分区摆放，有明显标识 2分药品不能脱盒放置，外包装与所放药物一致 2分无过期、变质、变色药品 2分备用药品每月清点，记录清晰，账物相符 1分三个月内效期药品应有近效期标识 1分

9. 口服药品

安顿发放，有记录 2分患者或家属知晓药物名称、剂量、用法、作用、副作用 2分

10. 高危药品

高危药品须单独存放、标识醒目 2分贮存方法正确 2分

11. 冰箱药品

按药品储存温度正确储存，摆放整齐，标识明确 3分温湿度登记准确、及时 2分有药品交接记录本 1分

12. 毒麻药品与精神药

严格执行毒、剧、麻醉及第一、二类精神药品五专管理专柜加锁（毒麻药和精一类：双锁；精二类：单锁） 2分专人管理（毒麻药和精一类：双人；精二类：单人） 3分专用处方 2分专用账册：账物相符 2分专册登记：使用后登记患者详细使用信息，保留空安瓿，药疗护士补药后及时记录并签字 3分班班交接，护士长每周检查毒麻药品管理及登记本，并签字 3分

13. 护士知晓

护士掌握本科室常用药物的名称、剂量、用法、作用、副作用 3分护士熟练掌握急救药品的名称、剂量、用法、作用、副作用 3分科室对新使用、新规格、特殊药品有培训和考核，有记录 2分

14. 物品管理督查

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15. 仪器设备

备用氧气筒定位放置，压力≥5kg/cm2、“空”“满”标识准确 3分心电监护仪定位放置，清洁干净，导联线摆放整齐 2分除颤仪定位放置，蓄电池完好，定期自检 3分输液泵、注射泵等其它设施设备定位放置，专人保管，保持清洁、功能良好、处于备用状态 3分每台仪器设有编号、悬挂供查阅的操作流程图 3分贵重仪器有设备档案，有维修保养记录和使用记录，登记及时无遗漏 3分

16. 护士掌握

专科护士熟悉各种设备器械的保养、保管和消毒灭菌方法 3分护士熟练掌握各种设备器械的操作规程、使用中出现意外的处理和注意事项 3分科室对新使用仪器、抢救设备有培训和考核，有记录 2分

17. 耗材管理

一次性耗材分类、定位放置，摆放有序、标识清晰 3分有取用原则，禁止混放、无过期物品 2分

18. 抢救车管理

抢救车定位管理，地标线清晰 3分根据专科特色，规定必备的急救药品物品目录，做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） 3分高危药品标识醒目，手电筒、简易呼吸器等设备处于备用状态，一次性药品无过期 3分建立药品物品每层放置示意图，做到图物相符2分一盒药中不同批号者，近效期药昆用红点标识，有醒目的取用原则 3分正确使用封条，双人签字了分3分头医嘱本记录规范、完整 3分抢救药品交接记录本体现更换封条日期，每月严格交接签名，护士长检查签名 3分

19. 危重患者督查

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20. 患者标识

一览表、床头卡标记齐全，清楚、正确 1分护理级别与病情、诊断、医嘱相符 2分特级护理24小时有专人护理 1分按照风险评估冕表分值正确悬挂警示标识 2分询问患者/家属床头安全警示标识的含义 1分高风险患者护理记录中有针对性护理措施 2分患者按要求佩戴腕带 2分腕带上标识正确 1分

21. 患者评估（2分/项，共6分）

按时间正确评估各种量表（入院护理评估单/护理级别评定表/压力性损伤评估单，跌倒坠床评估单/管路滑脱评估单/MEW等）共6分评分准确，与病情相符 2分

22. 病情掌握（2分/项，共10分）

责任护士知晓患者：意识、生命体征、血氧、瞳孔、肢体活动度诊断、治疗/手术方式主要病情（包括症状、睡眠、排泄物）治疗（主要用药的名称、目的、注意事项等）饮食、睡眠、排泄、活动护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）检查结果（阳性结果、评估风险等级、预防措施）患者实际情况与责任护士江报内容一致

23. 专科护理

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24. 病情观察

根据医嘱落实病情现察和生命体征测量 2分准确记录出入量 2分

25. 治疗护理

输液（微量泵）通畅，用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 3分患者按时服用药物 2分各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲）和护理措施及时、准确 3分

26. 健康教育

对患者/家属进行全程健康指导：患者入院、出院、饮食、活动、心理、疾病、药物、检查、安全、伤口造口、VTE等家属知晓相关健康宣教内容宣教形式多样，内容适宜患者

27. 护理安全

各种安全护理措施得当、有效：（1）床档、约束带、开口器、牙垫、减压贴、冷敷等使用正确（2）无失禁性皮炎、烫伤、药液外渗、压力性损伤（难免备案者除外）等护理并发症 2分/项，共7分特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间3分管路护理做到：正确使用、妥善固定、管路通常通畅、清洁，按要求更换 3分落实伤囗护理（位置、有无出血、渗血、渗液）2分护士知晓管路护理的相关知识 2分做好预防压力性损伤的护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 3分

28. 护理记录

记录客观、及时、准确、完整，体现出严密现察生命体征及病情变化 3分发现问题及时处理 2分记录体现专科特色、个性化 2分护士长审核签字2分

29. 危重技能掌握

根据病情备齐抢救药品、器材，抢救车处于备用状态 3分熟悉现用仪器（心电监护仪、呯吸机、输液泵、除颤仪、吸痰器等）的操作规范，识别故障并能及时处理 3分掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 3分

30. 基础护理

床单元整沽、干净 2分衣裤整洁 1分指（趾）甲短、清洁无污垢 1分头发清洁、胡须短 1分皮肤、口腔清洁无异味 1分及时协助患者翻身、进食、服药、扣背排痰等 2分患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要 2分

31. 护理文件书写

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32. 体温图

40一42℃之间正确记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 3分每页体温单应有体重 3分降温后体温及时绘制 3分按时、准确记录体温、心率/脉搏、呼吸和大小便次数 3分正确记录出入量、体重、血压数值 5分体温图显示患者3天之内无大便，查看护理记录单是否有处置措施 5分过敏试验记录正确，阳性试验每页有转抄 3分

33. 评估记录

各类评估单评估准确，无漏项、缺项、矛盾项目，按时评估 3分当病情发生变化及时使用相应评估单再次评估 5分各类评估分数准确，评后结果与患者实际情况相等 5分评估时间和频次符合要求 3

34. 交接记录

交接记录单在交接时进行记录填写，填写齐全，无漏项 3分各项内容填写准确、客观、交接时间及签名清楚 3分

35. 输血记录单

准确记录输注血液信息、开始和结束时间、双签字规范 2分输血开始、输血开始15分钟、输血结束时、输血结束1小时后认真观察病情并做好记录 5分输血记录单填写内容无漏项、缺项、及时记录 5分

36. 交班报告

对患者病情现察记录详细、连续 3分内容重点突出，体现动态 3分

37. 按照护理级别按时进行巡视

38. 护理记录

护理记录书写应准确、真实、准确、及时、完整、规范 2分新入阮（转入）患者的护理记录在本班内完成，危重护理记录要在6小时内完成，抢救记录6小时内补齐 2分动态反映患者病情变化和护理效果 3分特殊用药、治疗时，正确记录药名、给药途径、时间、患者情况现察处理措施、描述治疗后效果 5分危急值、重要阳性化验及特殊检查结果有记录 3分手术患者要记录预手术、手术方式、返回时间、管路及预后情况 5分护理记录的健康教育要突出支科疾病特点 5分不得提前书写包括但不局限于体温单、评估单及护理记录等护理文件 5分不得将未观察、未评估及未实施的内容书写在护理记录单中 5分

39. 责任制整体护理服务

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40. 暖心服务督查

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41. 护七礼仪与沟通

护士衣帽整洁，佩戴胸卡我挂表（手表），精神风貌饱满 2分发不过肩，不戴戒指、耳环，不染指甲，不浓妆艳抹 2分服务热情，您好开头，请字当先，操作失误说对不起，谢谢配合不离口，禁语要记清，坚决杜绝说不知道 2分护士在"称谓病人一自我介绍一耐心沟通一征询需求一解答疑问一礼貌离开"六个环节实施标准化沟通 2分

42. 主动服务

护士主动巡视、主动询问、主动解决患者问题 2分避免出现呼叫铃响超过2分钟、更换液体超过2分钟、呼叫超过2次不应答等延时服务 2分杜绝护士出现生、冷、硬、顶、推等拒绝服务 2分

43. 人文关怀

各项操作前进行告知，取得患者同意，操作中注意保护患者隐私 2分关注患者心理变化，对抑郁、焦虑、躁动、自杀倾向有护理措施 2分

44. 患者管理督查

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45. 患者标识

分级护理标识正确（医嘱、一览表、床头卡） 2分按照风险评估量表分值正确悬挂警示标识 2分询问患者床头安全警示标识的含义 2分高危/老年患者的护理记录中有针对性护理措施 2分患者按要求佩戴腕带 1分腕带上标识正确 1分

46. 患者评估

按时间正确评估各种量表（入院护理评估单/护理级别评定表/压力性损伤评估单/跌倒坠床评估单/管路滑脱评估单MEWS评分等） 7分评分准确，与病情相符 3分

47. 病情掌握

责任护士对所管患者做到“八掌握”5分患者实际情况马责任护士汇报内容一改 5分

48. 基础护理

患者床单元干净、整洁 2分患者“三短六洁”，体位舒适，便于治疗护理 2分患者出院后终末消杀及时、消毒到位 3分

49. 专科护理

根据专科护理要求落实病情观察、生命体征测量 3分护士按时巡视病房（特一级护理按1小时巡视），主要查看意识、生命体征、输液、管路等 3分查看医嘱落实情况，正确、及时给药 3分落实管路护理（管路留置时间、固定方法、管路通畅、引流液颜色、性质、量、出入量） 3分落实伤口护理（位置、有无出血、渗血、渗液） 3分落实康复护理 2分落实围手术期护理 2分上述各种记录及时、准确 3分记录体现个性化 2分记录体现专科性 2分

50. 健康指导

入院介绍（入院第一天）：介绍医院及病区环境、规章制度（生活作息、陪护探视、物品保管、卫生制度）、安全制度（个人财物保管、防火防盗、安全用电、防烫伤、防滑、防坠床等）3分住院全程：介绍疾病病因、临床表现、治疗、护理、术前（后）知识、用药指导、检查知识、卧位指导、康复训练指导、饮食营养指导、心理指导、安全防范、伤口造口、VTE指导等 3分出院指导（出院前24小时）：介绍治疗效果、病情现状、出院后用药、预防疾病知识、定期复查随访等 3分护理单元有健康宣教资料 1分健康宣教内容体现专科特点 1分宣教形式多样，内容适宜患者 1分

51. 护理服务满意度

患者/家属知晓自己的责任护士3分对责任护士满意情况：（1）护士服务水平：满意；部分满意；不满意（2）护士操作水平：满意；部分满意；不满意 4分

52. 感染管理护理督查

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53. 无菌操作

无菌操作前洗手、戴工作帽、口罩，无菌操作符合要求 3分洗手方法正确（七个核心、时长），护士指甲短 3分做完每一项护理后及时洗手或手消毒 3分采血、注射所用注射器、输液器、输血器、采血针、止血带等做到一人一针一管一带 3分治疗车用后用50mg/L含氯消毒液浸泡后的抹布擦拭，备速干手消毒剂，开瓶时间有记录 2分药液现配现用，需注明配药时间，启封抽吸的无菌溶媒有效时间≤24小时3分各种治家、注射场端治疗盘，严格遵守无菌技术操作规程 3分

54. 无菌物品管理

严格区分无菌和非无菌物品，放置整齐、规范，标识清晰 4分无菌包内放化学指示卡，外贴3M胶带，按灭菌日期或有效期依次放入支柜，包清洁干燥无破损，标明物昆名称、灭菌日期、有效期，无过期现象4分无菌盘注明铺盘日期，镊子干罐每4小时更换一次，有污染随时更换 4分置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等），一经打开保存时间不应超过24小时 4分各类消毒剂应密闭、干燥存放。开瓶后注明开瓶日期，在效期内使用 4分

55. 区域消毒隔离

严格区分无菌区和非无菌区，清洁区和污染区，标识明确，放置合理 4分病房、各诊室、沾疗室、诊察室：（1）病房每日须开窗通风三次、如不能通风接原紫外线消毒频次执行；各诊室、治疗室诊察室每日首选开窗通风，如不能开窗通风，紫外线消毒每日两次，每次至少30分钟（2）用500mg/L含氯消毒液浸泡后的抹布擦拭桌面、地面（3）定时空气培养，达到标准值，有记录，有整改 5分床单元用湿布套扫床，一床一套，擦床头柜，一柜一巾，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用 4分病房做好终末消毒处理，包括床头柜、床单位、储物柜，并及时更换床单、被套 4分病区每周彻底大扫除一次 3分

56. 感染管理

生活垃圾与医疗垃圾分别存放和处理，标识明确：（1）使用后的注射器、输液器针头、各种穿刺针、采血针及带血的说射器等弃于锐器盒中（2）使用后的注射器、输液器、一次性尿袋、引流袋、引流管、吸痰管、手套等医疗废物弃于黄色垃圾袋内（3）集中送焚烧，有交接记录 8分各室使用拖布要有不同颜色标识，位置固定，拖布头集中洗消，及时更换4分每周至少更换被服次，并根据情况随时更换，手术患者应在术前更换。脏被服放入污楠中，禁止放在地面上。隔离患者用过的被服按院感管现规范相关要求处理 4分凡是患者有气性坏疽，绿脓杆菌、破伤风等特殊感染伤口等应严格隔离，外用物品要专用，尽量使用一次性灭菌物品，所用过的废弃物放入双层黄色垃圾袋后结扎开门处，袋外注明“隔离”二字，统一回收处理 4分紫外线灯管每周酒精擦拭一次、每半年强度监测一次，累计照射达1000小时更换，有记录 4分体温计每次用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后，晾干备用，要天更换1次消毒液 4分一次性导管、一次性管路禁止重复使用。使用中的管路有标识，按要求更换。 4分输血袋用后置小桶黄色垃圾袋内，24小时内送回输血科，并登记 4分血压计、听诊器、手电筒等用我及时用75%的酒精擦拭，血压计袖带若被污染应使用含氯消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用 4分

57. 综合管理护理质量

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58. 目标管理督查

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59. 护士长管理

围绕科室年度护理2作计划开展各项工作，有月重点、周安排 4分记录及时、真实 2分存在问题体现持续改进 2分

60. 常规工作任务

按时完成各项工作任务，及时记录，科室记录本包括：护士分层次理论与技能培训记录（电子版）、业务查房、工休座谈、业务学习、应急预案演练、健康教育实施记录、不良事件分析改进记录、护理会诊记录、出院随访记录、感染质控记录、转科交接记录、输血输液反应登记等，要求#写内容规范，图文符合要求，护理人员知晓书写要求 2分/本存在问题有分析讨论，体现持续改进 3分

61. 人力管理督查

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62. 劳动纪律

护士遵守劳动纪律，按时上下班，迟到早退、请假有记录 2分护士坚守工作岗位，护士长知晓去向，不干私活、不聚集聊天、不约客人、不带孩子等与工作无关的事情 2分

63. 排班与调配

护士长排班合理，护士较满意 2分护士长根据患者病情、护理工作量合理动态调配护士，有调配记录 2分科室落实护理二次绩效分配制度，内部有公示，护士较满意 2分

64. 护士执业与职责落实

护士注册时间物在有效期内，无过期 2分进修生、实习生无独立执业现象 2分护士个人档案，记录及时、完善 2分护士知晓本人岗位职责 2分抽查岗位职责落实情况 2分

65. 质控管理督查

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66. 护理质控

护理质控小组每月至少检查1次，检查内容系统、全面、有效 3分每月召开护理1次护理质量安全会议，认真讨论有在问题 3分质控记录规范，分析到位、整改措施可行，体现持续改进 3分对反复发生、重大质量问题进行系统改进，有完整的PDCA案例 2分

67. 护理查房病历讨论护理会诊

落实护理三级查房制度，着实解决患者问题，记录规范 3分每月组织1次专业护理查房和1次病历讨论 2分内容形式多样，体现最新知识，能有效提升护士专业能力 2分疑难护理问题及时会诊，会诊记录完善、资质符合要求 3分

68. 教学管理督查

科室根据分层次护士理论和技能培训计划，定期对护士进行三基（包括护理常规）、操作技能（包括常见并发症预防与处理）培训考核，有记录，要求护士人人过关 3分科室定期开展专科业务学习、警示学习、应急预案演练图文并茂，记录规范 2分对新护士执行岗前培训计划、有培训记录、考核记录 2分急诊、手术室、ICU等特殊科室护士按时外派护士参加专科培训 3分考核对当月理论内容的掌握情况 3分考核对当月技能培训项目熟练程度 3分进修、实习护士有带教计划、教案讲稿、教学讲课记录、出科考评和效果评价 5分

69. 服务管理督查

每月开展一次患者工休座谈会，将患者及家属的意见汇总，做出整改方案，提高护理质量 2分科室每月向患者发放"患者满意度调查表"，对结果有分析、整改、评价，患者满意度在90%以上 2分把每月投诉当做不良事件处理，有分析、有整改、有记录 2分护士在患者出院后1一2周内完成随访工作，随访记录真实有效 2分对特级、一级护理患者出院后必须随访，二、三级护理忠者酌情随访，随访率达30% 2分

70. 问题

71. 药品、物品存在的问题

72. 危重患者存在的问题

73. 护理文件书写存在的问题

74. 感染管理存在的问题

75. 综合管理存在的问题

76. 责任制整体护理存在的问题

77. 质控图片：

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78. 检查数据

检查总例数
存在问题例数

79. 整改措施

立即整改继续追踪

80. 环境卫生

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81. 环境卫生存在的问题

82. 多发性骨髓瘤治疗评价

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83. 病情观察

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84. 休息与活动

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85. 用药护理

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86. 饮食护理

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87. 基础护理

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88. 心理护理

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89. 并发症观察

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90. 康复功能段炼

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91. 其他护理

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92. 健康教育

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93. 出院指导

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94. 优质护理服务质量

护士礼仪护士服务健康教育责任制整体护理满意度投诉

95. 护七礼仪

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96. 护士服务

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97. 健康教育

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98. 责任制整体护理

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99. 满意度

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100. 投诉

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101. 化疗专科护理质量

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102. 病情观察

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103. 休息与活动

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104. 用药护理

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105. 饮食护理

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106. 基础护理

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107. 心理护理

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108. 并发症观察

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109. 康复功能锻炼

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110. 其他护理

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111. 健康教育

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112. 急性白血病专科护理质量

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113. 病情观察

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114. 休息与活动

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115. 用药护理

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116. 饮食护理

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117. 基础护理

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118. 心理护理

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119. 并发症观察

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120. 康复、功能锻炼

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121. 健康教育

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122. 出院指导

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123. 护理巡视

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124. 病情巡视

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125. 环境形势巡视

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126. 陪护巡视

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127. 设备巡视

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128. 安全巡视

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129. 安全管理

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130. 环节管理

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131. 制度管理

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132. 红色警示管理

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133. 制度管理

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134. 重点时段

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135. 重点人群

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136. 关键流程

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137. 重点物品

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138. 重点项目

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139. 制度管理

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140. 护理查对制度

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141. 医嘱执行制度

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142. 安全输血管理制度

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143. 不良事件管理制度

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144. 应知应会

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145. 人力管理

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146. 夜查房护理质量

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147. 病区环境

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148. 值班护士

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149. 病人动态

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150. 总体护理质量

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151. 基础护理

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152. 专科护理

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153. 免疫性血小板减少性紫癜

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154. 病情观察

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155. 休息与活动

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156. 用药护理

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157. 饮食护理、基础护理、心理护理、其他护理

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158. 并发症观察

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159. 康复功能锻炼

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160. 健康教育

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161. 出院指导

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162. 过敏性紫癜

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163. 病情观察、心理护理、康复功能锻炼

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164. 休息与活动

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165. 用药护理

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166. 饮食护理

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167. 基础护理

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168. 并发症观察

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169. 其他护理

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170. 健康教育

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171. 出院指导

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172. 缺铁性贫血

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173. 病情观察

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174. 用药护理

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175. 休息与活动、基础护理、心理护理、健康教育、康复功能锻炼

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176. 饮食护理

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177. 并发症观察与预防

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178. 出院健康指导

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