变应性结膜炎（AC）-标本库标准化问卷

1. 儿童（≤14岁）：确诊上述任一过敏性疾病的患儿，由监护人（父母优先）协助填写，儿童≥8 岁可参与自我评分（焦虑/多动症量表）。

2. 填写完毕后请联系医护人员确定问卷填写无误。

1. 门诊号：
2.

2.姓名

3. 电话（或监护人电话）
4. 性别
5. 确诊疾病
6. 就诊日期
7. 年龄
8. 年龄分层
9. 过敏家族史调查
  • 是
  • 否
  • 不详
父亲是否有过敏症状？
母亲是否有过敏症状？
母亲孕期（怀患儿期间）是否过敏？
10. 父亲过敏具体疾病（若父亲有过敏症状）
  • 过敏性鼻炎
  • 哮喘
  • 特应性皮炎
  • 变应性结膜炎
  • 慢性荨麻疹
  • 其他过敏（注明）
父亲过敏具体疾病
11. 母亲过敏具体疾病（若母亲有过敏症状）
  • 过敏性鼻炎
  • 哮喘
  • 特应性皮炎
  • 变应性结膜炎
  • 慢性荨麻疹
  • 其他过敏（注明）
母亲过敏具体疾病
12. 母亲孕期过敏具体疾病（若母亲孕期有过敏症状）
  • 过敏性鼻炎
  • 哮喘
  • 特应性皮炎
  • 变应性结膜炎
  • 慢性荨麻疹
  • 食物过敏
  • 其他（注明）
母亲孕期过敏具体疾病
13. 儿童焦虑简化量表（SCARED-7）-近1个月表现（监护人评价，≥8岁儿童可自评）
  • 0分（无）
  • 1分（偶尔）
  • 2分（经常）
感到紧张、不安或害怕
担心发生不好的事情
入睡困难或容易惊醒
肚子痛、头痛等身体不适（无器质性原因）
不愿离开父母/家人
害怕陌生人或陌生环境
遇事容易哭泣或发脾气
14. 儿童多动症简化量表（SNAP-IV-4）-近1个月表现（仅监护人评价）
  • 0分（无）
  • 1分（偶尔）
  • 2分（经常）
注意力不集中，容易分心
活动过多，坐不住
冲动任性，做事不考虑后果
完成任务时难以坚持，容易半途而废
15. 眼部症状总评分（TOSS）-近7天平均情况
  • 0分（无症状）
  • 1分（轻微）
  • 2分（中度）
  • 3分（严重）
眼痒
眼红
流泪
16. 过敏性结膜炎生活质量问卷（ACQ-5）-当前状态
  • 0分（无影响）
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分（严重影响）
眼痒影响日常活动吗？
眼红影响外观/社交吗？
流泪影响视力/工作吗？
眼部不适影响睡眠吗？
你对当前眼部状态满意吗？
17. 问卷填写完整性
  • 完整
  • 部分缺失
问卷填写完整性
18. 问卷填写完整性-缺失项目（若选择部分缺失）
19. 医护人员与监护人确认
医护人员签字
监护人签字（儿童必填）
复核人员签字（可选）
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