（第四周期前）EORTC生活质量测定量表QLQ-C30（V3.0）

我们想了解您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上面打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
1. 您的姓名：
2. 住院号：
3. 填写日期：
4. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
5. 长距离行走对您来说有困难吗？
6. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
7. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？
8. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
在过去的一星期内：
9. 您在工作和日常活动中是否受到限制？
10. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
11. 您有气促吗？
12. 您有疼痛吗？
13. 您需要休息吗？
14. 您睡眠有困难吗？
15. 您觉得虚弱吗？
16.  您食欲不振（没有胃口）吗？
17. 您觉得恶心吗？
18. 您有呕吐吗？
19. 您有便秘吗？
在过去的一星期内：
20. 您有腹泻吗？
21.  您觉得累吗？
22. 疼痛影响您的日常活动吗？
23.  您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
24. 您觉得紧张吗？
25. 您觉得忧虑吗？
26. 您觉得脾气急躁吗？
27. 您觉得压抑（情绪低落）吗？
28. 您感到记忆困难吗？
29.  您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
30. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
31.  您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的分数打分
32.  您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
33. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
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