中医药服用健康问卷

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 联系电话：

4. 年龄：

5. 职业：

6. 血压

收缩压: 舒张压：

7. 血糖：

8. 尿酸：

9. 收货住址

10. 症状：

肢体麻木头晕目眩心悸气短胸闷胸痛浑身乏力口苦咽干腰膝酸软少气懒言手足冰凉乏力倦怠夜尿频多脱发易发脾气

11. 病史

颈椎病冠心病中风后遗症心绞痛高血压糖尿病脑梗腰腿痛痛风风湿性关节炎慢性胃炎慢性咽炎肺气肿或慢阻肺卵巢囊肿乳腺增生、结节甲状腺结节甲亢女性漏尿阳萎早泄前列腺增生胆结石肾结石尿路结石甲减血脂高

12. 病史补充：

13. 形体：

偏胖偏瘦标准

14. 说话声音：

声音低弱声音高亢

15. 面色：

面色暗沉唇色发紫面色偏红唇红面色发黄长斑长痘

16. 寒热：

怕冷怕热流汗多既怕冷又怕热不怕冷不怕热多怕风

17. 饮食：

食欲较差食欲旺盛食欲正常

18. 饮水：

喜温水喜冷水均可渴了才喝水喝水少，不渴不喝

19. 大便：

成形不成形干燥，排便困难易腹泻正常

20. 睡觉：

失眠睡眠浅多梦入睡困难容易惊醒正常

21. 痰涕：

痰白痰黄痰稀痰稠易咳出不易咳出无痰

22. 舌质：

淡红深红

23. 舌苔：

舌苔白厚舌苔淡白舌苔白腻舌苔薄黄舌苔黄腻无苔

24. 女性月经及妇科：

量多量少色淡色暗有淤血块乳房胀痛痛经乳腺增生子宫肌瘤已闭经经期紊乱妇科炎症、瘙痒、异味性冷淡

25. 精神状态：

困乏疲惫亢奋躁动正常

26. 女性白带颜色：

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