病犯护理依赖和心理状况调查问卷

表1
来自：
姓名：
填写日期：
1.性别:
2.年龄: （岁）
6. 3.身高: __________ （厘米）
7. 4.体重: __________ （公斤）
5.婚姻状况?
6.文化程度?
7.入狱前主要职业?
11. 8.被法院判断入狱的罪名:_____________________________
12. 9.这是第几次犯罪入狱?__________ (次)
10.直系亲属（父母、配偶、子女）联系情况:
14. 11.您的总刑期: ______年______ 月
15. 12.您的剩余刑期: ______ 年______ 月
12.你此次服刑期间奖惩情况:
13.您目前被确诊的主要疾病有哪些?（多选）
18. 14.确诊至今时间有:____年____个月
15.目前疾病对您日常生活的影响程度?
16.目前接受的医疗护理措施:（多选）
17.近一年内，是否有家属或朋友前来会见?
18.您目前最关心的个人问题是什么?（单选）
表2
1.饮食
2.排泄
3.部位
4.活动能力
5.昼夜节律
6.穿脱衣物
7.体温
8.清洁
9.避免危险
10.沟通
11.社交
12.价值观和规则
13.日常生活
14.娱乐活动
15.学习能力
表3
1. 我努力去关注并察觉自己的情绪。
2. 我试着在每个瞬间都清楚明白自己的想法和感受。
3. 我试着和自己的负面想法及感觉和解，而不是对抗它们。
4. 我愿意观察不愉快的想法和感受并且不会与之相互干扰。
5. 我可以让负面情绪来去自如，而不会陷入其中。
6. 当我心烦意乱时，我能够允许这些负面情绪从我身上穿过，而不是紧抓不放。
7. 即使我感到受伤或沮丧，我也试图保持更广阔的视野。
8. 我从更大的视角看待自己的生活，使自己得以度过了很多艰难的时刻。
9. 即使是在艰难时期，我仍然能够朝着我生命中所珍视的东西迈进。
10. 即使我在努力过程中跌跌撞撞，我也没有放弃为重要的事物而努力。
11. 我跟对我和我的生活来说重要的东西保持紧密联系。
12. 我执着于我生活中更高层次的优先事项。
13. 我做大部分的事情都不是很上心，不会放太多注意力。
14. 大部分的事情我都是机械性地完成，很少真正地关注自己在做什么。
15. 当我感到不愉快时，我试图转移自己的注意力。
16. 当出现不好的回忆时，我会试图转移自己的注意力，让它远离我。
17. 负面的想法和感受往往会缠绕在我身上很长时间。
18. 令人痛苦的想法常常像坏了的录音带一样在我脑海中反复播放。
19. 我觉得某些情绪是不好或不适宜的，我不应该感觉到它们。
20. 我为有不理性或是不适当的情绪而批判自己。
21. 负面情绪很容易使我的计划停滞不前。
22. 负面情绪常常让我无法采取行动。
23. 当生活变得忙碌时，我经常与我珍视的东西失去联结。
24. 在我的日常生活中，我的优先事项和价值观经常被搁置一旁。
表4
1.我感到紧张（或痛苦）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我突然发现恐慌感
12.我好像感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个脏器官变坏了
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
表5
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的事情。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
表6
1.在我遇到问题时有些人（亲戚、民警、朋友等）会出现在我的身旁。
2.我能够与有些人（亲戚、民警、朋友等）共享快乐与忧伤。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。
5.当我有困难时有些人（亲戚、民警、朋友等）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友们能真正的帮助我。
7.在发生困难时我可以依赖我的朋友们。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
10.在我的生活中有些人（亲戚、民警、朋友等）关心着我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
表7
1.您的疾病对您生活的影响有多大?
2.您认为您的疾病将持续多长时问?
3.您感觉您能在多大程度上控制您的疾病?
4.您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助?
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?
6.您有多关切您的疾病?
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
8.疾病在多大程度上影响您的情绪?
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