JY-2512-303（红外）敏感肌测试问卷（华西问卷）

姓名
1 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、 刺痛等症状:
2 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
3 在污染严重的环境里（ 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
4 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧 绷、脱屑、刺痛等症状;
5 运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
6 吃辛辣 热烫饮酒或其他刺激性的食物时面部 是否出现红斑 潮红 丘疹瘙痒 紧绷 脱屑 刺痛等症状:
7 对着镜子仔细看，面部:
8 您曾因为使用某种化妆品 ( 如: 洁面产品保湿霜 美白霜 防晒霜，彩妆 洗发或者护发产品等) 出现面部红斑 潮红 丘疹瘙痒 紧绷 脱屑 刺痛等症状:
9 月经周期变化会引起面部红斑潮红 丘疹 瘙 痒紧 绷 脱 屑 刺痛 等症状:
10 剃须/刮毛后出现皮肤红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
11佩戴金属饰品( 如项链 耳环 戒指眼镜 皮带 手表等) 部位是否出现红斑 潮红 丘疹瘙痒 紧绷 脱屑 刺痛等症状:
12 有无过敏性疾病史（ 例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
13 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（ 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:
14 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病;
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