脑卒中照护者睡眠及生活质量调查研究
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第一部分：基本资料
1. 性别：
男
女
2. 年龄：
3. 身高（cm）:
4. 体重（kg）:
5. 您的就业状况：
在业（全职/兼职）
退休
失业/待业
家务
学生
6. 您本人目前参加的医疗保险形式是？
职工医保
省医保
市医保
合作医疗
未参加任何医疗保险
其他:
7. 与患者的关系：
配偶
子女
子女配偶
父母
兄弟姐妹
其他亲属
保姆/护工
8. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
9. 您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
10. 您的平均月收入（元）：
＜3000
3000-5999
6000-9999
≥10000
11. 您是否有高血压？
是
否
12. 您是否有糖尿病？
是
否
13. 您是否与患者同住？
是
否
14. 您平时的睡眠时长？
少于4小时
4-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
15. 您担任主要照护者的时长：
＜6个月
6个月~1年
1年~3年
>3年
16. 您照护的患者卒中后的主要后遗症（可多选）：
肢体偏瘫（左/右)
言语障碍（失语/构音障碍）
吞咽困难
认知障碍（如记忆力下降）
情绪障碍（如抑郁、焦虑）
大小便失禁
完全卧床，依赖他人
其他
17. 您平均每天提供照护的时间：
＜4小时
4~8小时
8~12小时
几乎全天
18. 是否有其他协助照护者？
无，独自照护
有，其他家人轮流
有，聘请了保姆/护工
其他：
19. 有无系统参加过照护相关培训？
有
无
20. 您对照护知识和技能的自我评价：
非常缺乏
比较缺乏
一般
比较丰富
非常丰富
21. 您是否因照护工作感到持续的压力或情绪负担？
完全没有
轻度
中度
重度
极重度
22. 总体来说，您对照护者这个角色的感受是：
完全是负担，无积极感受
负担多于成就感
成就感与负担相当
成就感多于负担
完全是人生价值的体现
第二部分：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
23. 在最近⼀个⽉中，您每晚通常要多长时间才能⼊睡（从上床到⼊睡）:----------分钟
24. 在最近⼀个⽉中，您每天早上通常---------点钟起床。
25. 在最近⼀个⽉中，您每晚实际睡眠的时间为-----------⼩时（注意不等同于卧床时间，可以有⼩数）
26. 在最近⼀个⽉中，您是否因下列情况影响睡眠⽽烦恼，并描述其程度：
不能在30分钟内入睡:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
27. 在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次⼊睡）：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
28. 晚上起床上洗⼿间：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
29. 晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
30. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
31. 晚上睡觉感到寒冷：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
32. 晚上睡觉感到太热：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
33. 晚上睡觉做恶梦：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
34. 晚上睡觉⾝上出现疼痛不适：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
35. 其他影响睡眠的问题和原因，如有，请说明这个问题：
是
否
36. 并描述其程度:
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
37. 在最近⼀个⽉中，总的来说，您认为⾃⼰的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
38. 在最近⼀个⽉中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能⼊睡：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
39. 在最近⼀个⽉中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
40. 在最近⼀个⽉中，您在积极完成事情上是否感到精⼒不⾜：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
41. 您是否与⼈同睡⼀床，或有室友：
没有；
同伴或室友在另以房间；
同伴在同⼀房间但不同床；
同伴在同⼀床上。
42. 如果您是与⼈同睡⼀床或有室友，请询问他您在过去⼀个⽉⾥是否出现以下情况：在您睡觉时，有⽆打鼾声：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
43. 在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
44. 在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
45. 在您睡觉时，是否出现不能辨认⽅向或混乱状态：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
46. 在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：
是
否
47. 并描述其程度：
过去⼀个⽉没有。
每周平均不⾜⼀个晚上。
每周平均有⼀或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
48. 您认为您⽬前的作息制度是否适合您：
是
不是
第三部分：Zarit照顾者负担量表（ZBI）
49. 您是否认为，您所照料的亲人会向您提出过多的照顾要求?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
50. 您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
51. 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
52. 您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
53. 您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
54. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
55. 您是否认为，对未来感到担心?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
56. 您是否认为，病人依赖于您?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
57. 当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
58. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
59. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
60. 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
61. 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
62. 您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
63. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
64. 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
65. 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
66. 您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
67. 您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
68. 您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
69. 您认为在护理患者上您能做得更好吗?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
70. 综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 从不（0 分）
B. 很少（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
第四部分：世界卫生组织生活质量简表（WHOQL-BREF)
71. 您怎样评价您的生活质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好
很差(
1
)
很好(
5
)
72. 您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
73. 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1、极妨碍 2、比较妨碍 3、一般妨碍 4、很少妨碍 5、根本不妨碍
极妨碍(
1
)
根本不妨碍(
5
)
74. 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1、极需要 2、比较需要 3、需要（一般） 4、很少需要 5、根本不需要
极需要(
1
)
根本不需要需要(
5
)
75. 您觉得生活有乐趣吗?1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣
根本没有乐趣(
1
)
极有乐趣(
5
)
76. 您觉得自己的生活有意义吗？1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义
根本没有意义(
1
)
极有意义(
5
)
77. 您能集中注意力吗？1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能
根本不能(
1
)
极能(
5
)
78. 日常生活您感觉安全吗?1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全
根本不安全(
1
)
极安全(
5
)
79. 您的生活环境对健康好吗？1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好
根本不好(
1
)
极好(
5
)
80. 您有充沛的精力去应对日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力
根本没精力(
1
)
完全有精力(
5
)
81. 您认为自己的外形过得去吗？1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去
过不去(
1
)
完全过得去(
5
)
82. 您的钱够用吗？1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用
根本不够用(
1
)
完全够用(
5
)
83. 在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备
根本不齐备(
1
)
完全齐备(
5
)
84. 您有机会进行休闲活动吗？1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会
没机会(
1
)
完全有机会(
5
)
85. 您行动的能力如何？1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好
很差(
1
)
很好(
5
)
86. 您对自己的睡眠情况满意吗？1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
87. 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
88. 您对自己的工作能力满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
89. 您对自己满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
90. 您对自己的人际关系满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
91. 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
不满意(
1
)
满意(
5
)
92. 您对自己居住地的条件满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
93. 您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？ 1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
94. 您对自己的交通情况满意吗？1、很不满意 2.不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意
很不满意(
1
)
很满意(
5
)
95. 您有消极感受吗？1、总是有消极感受 2、经常有消极感受 3、时有时无 4、偶尔有消极感受 5、没有消极感受
总是有消极感受(
1
)
没有有消极感受(
5
)
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