冠心病患者生活状况调查问卷

尊敬的冠心病患者:
您好！本次调查旨在了解冠心病患者焦虑状况现状对其生活质量的影响研究，为优化护理服务提供数据支撑。
本问卷含一般资料、焦虑状况自评表，生活质量状况调查三个模板，预计填写7～9分钟，全程匿名，数据仅供学术研究，隐私严格保密，感谢您的支持。
一般资料调查
此部分用于收集您的基础信息，旨在分析不同背景冠心病患者的特征，我们会严格保密您的个人隐私，请您放心填写。
1. 您的性别：
2. 年龄：
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 当前职业状态：
6. 家庭人均月收入（元）：
7.  医疗费用支付方式:
8.  冠心病确诊时间：
9. 您的身高：___cm 体重___kg
10. 是否有高血压
11. 是否有糖尿病
12. 是否吸烟
13. 是否饮酒
此部分为冠心病患者生活质量状况调查，旨在了解您生活质量情况，我们会严格保密您的个人隐私，请您放心填写。
14. 问题1:你体力如何?
15. 问题2:参加康复运动的状况如何?
16. 问题3:心绞痛的状况如何?
17. 问题4:心悸的状况如何?
18. 问题5:呼吸困难的状况如何?
19. 问题6:疾病对生活的影响?
20. 问题7:对疾病的认识?
21. 问题8:生死观如何?对意外的担心程度
22. 问题9:对治疗的满意程度?
23. 问题10:对经常接触的医务人员满意程度?
24. 问题11:饮食状况?
25. 问题12;失眠状况?
26. 问题13:自觉健康(精力)状况?
27. 问题14:性生活状况?
28. 问题15:娱乐活动状况?
29. 问题16:心情抑郁状况?
30. 问题17:心情焦虑状况?
31. 问题18:记忆力状况?
32. 问题19:智力状况?
33. 问题20:生活信心(乐趣) ?
34. 问题21:亲人关系?
35. 问题22:夫妻关系?
36. 23:工作能力?
37. 问题24:工作人际关系?
此部分为焦虑状况自评表，旨在调查您最近的焦虑现状程度，我们会严格保密您的个人隐私，请您放心填写。
38. 我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）
39. 我无缘无故得感到害怕（害怕）
40. 我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）
41. 我觉得我可能将要发疯（发疯感）
42. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
43. 我手脚发抖打颤（手足颤抖）
44. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）
45. 我容易感到衰弱和疲乏（乏力）
46. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
47. 我觉得心跳得快（心悸）
48. 我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）
49. 我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）
50. 我吸气呼气都感到很容易
51. 我手脚麻木或刺痛（手足刺痛）
52. 我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
53. 我常常要小便（尿意频数）
54. 我的手常常是干燥温暖的
55. 我脸红发热（面部潮红）
56. 我容易入睡并且一夜睡得很好
57. 我做恶梦（恶梦）
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