预调查

您的性别：
病种
序号
提问对象
您的年龄：
居住地
文化程度
家庭人均月收入（元）
医疗付费方式
居住情况
您有几个子女
目前服用的药物有几种
您目前患有什么慢性病？
糖尿病史
高血压疾病史
COPD史
充血性心力衰竭史
脑血管疾病史
非独立功能状态
经皮冠状动脉介入、心脏手术或心绞痛史
短暂性脑缺血发作或脑血管意外史
感知功能受损史
周围心血管病变疾病史
心肌梗塞疾病史
过去一年内，因健康问题的住院次数
您觉得自己身体健康吗？
最近您的体重是否有突然、明显的减轻？（明显减轻指：最近半年内体重减少≥6kg，或最近一个月内体重减少≥3kg）
您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难？
您是否由于听力不好在日常生活中存有困难？
您是否由于视力不好在日常生活中存有困难？
您是否由于身体疲劳在日常生活中存有困难？
您是否由于手上无力在日常生活中存有困难？
您的记忆力差吗？
最近一个月您情绪低落吗？
最近一个月您紧张焦虑吗？
您善于处理问题吗？
您是否独居？
您是否怀念有亲友陪伴的日子？
您能从别人那里得到足够支持吗？
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息口非常不相符
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
目前主要的经济来源
我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
我对目前的经济状况较为满意
我有能力支付我的每月日常开销
我认为我的经济状况在我的掌控范围内
我有经济压力
由于我的疾病或治疗，我担心将来会有经济问题
我自费的医疗费用超出了我的预期
对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
我很担心我是否能维持目前的工作和收入
不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
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