胃肠镜检查患者一般资料、配合度、焦虑状态、舒适度及满意度综合评定量表（非暴露组）

尊敬的患者：

您好！为完善研究数据，现需您填写以下基本信息，所有内容仅用于学术研究，将严格保密，请您根据实际情况如实勾选或填写，感谢您的配合！

1. ID后四位_________

2. 性别

男女

3. 年龄

40-50岁51-60岁

4. 文化程度

高中/中专大专本科及以上

5. 是否存在基础疾病

否是请注明

6. 检查前知晓程度（对检查目的、流程、注意事项的了解）

完全不了解不太了解一般比较了解完全了解

7. 配合度

完全配合部分配合不配合

8. 发声信号（请根据患者检查过程中不适发声情况勾选对应等级）

1-4次（偶尔发出呜咽、呻吟、咕哝声等）5-9次（频繁出现上述不适发声）≥10次或尖叫（持续不适发声或出现尖叫等强烈痛苦表现）

9. 身体姿势（请根据患者检查过程中肢体动作情况勾选对应等级）

放松（保持检查所需体位，无多余动作）轻微扭动（偶尔小幅身体扭动，不影响检查操作）明显躁动（扭动身体、肢体紧绷，对检查操作有轻微干扰）剧烈挣扎（大幅挣扎、抗拒体位，严重扰检查正常进行）

10. 焦虑程度（请根据患者检查过程中情绪及自主神经反应勾选对应等级）

平静（面部表情放松，无焦虑相关表现）轻度焦虑（表情略显紧张，呼吸节奏略有变化但平缓）中度焦虑（面部紧绷、呼吸急促，伴随轻微出汗等自主神经反应）重度焦虑（出现惶恐表情、呼吸急促困难、肢体颤抖等明显焦虑症状）

11. 您对内镜诊疗预约所需时间满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

12. 您对内镜诊疗等待所需时间满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

13. 您对内镜诊疗前后有关注意事项的告知满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

14. 您对内镜诊疗前相关风险的告知满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

15. 您对内镜诊疗结果疑问的解答满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

16. 您对内镜医师的诊疗技术满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

17. 您对内镜诊疗的护理满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

18. 您对内镜诊疗过程中的隐私保护满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

19. 您对内镜候诊室、诊疗室、恢复室的环境满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

20. 您和医护人员的交流满意吗？

非常不满意（1分）不满意（2分）一般（3分）满意（4分）非常满意（5分）

21. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑