慢粒患者停药情况调查表


                                          

尊敬的病友:
您好！我们正在进行一项关于慢粒患者停药后无治疗缓解（TFR）情况的调查，您的宝贵意见将有助医务人员对您当前情况的了解，有助于医疗决策的改进并为其他病友提供参考。
本问卷所有信息将严格保密，请您根据您的实际情况填写，预计需要5-10分钟。感谢您的支持与参与！
第一部分:基本信息
您的姓名：
您的就诊医院及医生：
您的性别：
4. 出生日期: ______ 年 ______ 月
5. 确诊日期: ______ 年 ______ 月
6. 停药日期: ______ 年 ______ 月
第二部分：停药前治疗情况
7. 您开始使用TKI治疗起始日期: ______ 年 ______ 月
您使用的一线治疗药物是:
是否更换二线TKI药物：
10. 二线TKI治疗开始日期: ______ 年 ______ 月
您使用的二线治疗药物是:
是否更换三线TKI药物：
13. 三线TKI治疗开始日期: ______ 年 ______ 月
您使用的三线治疗药物是:
是否获得MMR（即BCR-ABL≤0.1%）：
是否获得MR4（即BCR-ABL≤0.01%）
是否获得MR4.5（即BCR-ABL≤0.0032%）
您停药前服用的TKI治疗药物是:
19. 停药前服用该药物时长:______ 月
停药前是否减量
21. 减量日期:______ 年 ______ 月
22. 减量后药物剂量:______ mg，一日______次
停药前疾病状态：
第三部分：停药后监测随访
24. 您目前停药时长:______ 月
停药后，您是否出现过“停药后综合征”（如肌肉骨骼疼痛、皮疹、瘙痒等）
停药后是否丧失MMR
是否恢复用药
恢复用药后是否达MMR
29. 末次复查:______ 年 ______ 月
30. 末次复查BCR-ABL水平:______ %
停药后，您感觉哪些方面得到了改善?（可多选）
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