无痛胃肠镜检查术前评估及知情同意问卷

尊敬的市民朋友：
您好！为了简化无痛胃肠镜评估及开具流程，确保您胃肠镜检查的安全与顺利，请您仔细、如实填写以下问卷。这将有助于我们全面评估您的健康状况，并为您提供个性化的检查指导。所有信息我们将严格保密。
      南京鼓楼医院集团宿迁医院 消化疾病医学中心 
您的姓名：
您的性别：
年龄
请输入您的身份证号码：
请输入您的手机号码：
计划检查项目
计划预约时间
是有基础疾病
1. 心脑血管系统:
2. 呼吸系统:
3. 血液系统:
4. 内分泌系统:
5. 肝脏疾病:
6. 肾脏疾病:
7. 神经系统及精神心理:
8. 传染病史:
9. 其他重大手术或病史:
药物/食物过敏史
规律用药史
抗凝/抗血小板药:
降糖药:
其他长期服用药物: 如降压药、激素类、免疫抑制剂等。（请列出所有药物名称和剂量）
近期服用药物（请列出药物名称和剂量）
根据您提供的信息，本次检查可能存在以下风险，我们已充分告知，请您知悉：

1. 常见情况：
· 咽喉部不适、恶心、腹胀、检查后短暂头晕（尤其是普通检查）。
· 活检部位或息肉切除后少量渗血，通常可自行停止。
2. 少见但可能发生的风险：
· 出血： 活检、息肉切除后可能发生需内镜下止血或输血治疗的出血。
· 穿孔： 极罕见，但可能发生消化道管壁损伤，严重时需外科手术修补。
· 心肺意外： 检查刺激或麻醉药物可能诱发心律失常、血压波动、呼吸抑制、吸入性肺炎等（无痛检查风险相对增高）。
· 麻醉药物过敏或不良反应（仅限无痛检查）。
· 检查失败或结果不理想： 因肠道准备不佳、解剖变异、患者无法耐受等原因。
3. 特殊风险：
· 如果您有严重心肺疾病、肝硬化食管静脉曲张、长期服用抗凝药等，上述风险概率可能增加。
4.备注：
· 胃肠镜检查一周内不能有呼吸道上呼吸道急性感染的病史。
· 口服抗凝药物不能进行病理活检。
· 取病理化验，一周左右后取病理结果。
· 检查当日，穿着宽松、易脱换的衣物。取下所有饰品、假牙。
·必须有一名成年家属陪同，无痛检查后 24小时内禁止驾车、签署文件、操作机械及饮酒。
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