青少年近视防控调查问卷
您好！这是一份关于青少年近视防控的调查问卷。本问卷旨在了解青少年近视相关情况，为近视防控工作提供参考。请您根据实际情况填写，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您目前的视力状况
双眼均正常（视力≥5.0）
单眼近视
双眼近视
4. 您开始出现近视的年龄（若目前近视）
5. 您是否佩戴近视眼镜
是，一直佩戴
是，看远处时佩戴
否
6. 您的近视度数（双眼取较高度数）
轻度近视（≤300度）
中度近视（300-600度）
高度近视（>600度）
7. 您认为导致近视的原因有哪些
长时间近距离用眼（如看书、写字、使用电子产品）
户外活动时间不足
遗传因素
不良用眼习惯（如躺着看书、走路看书）
照明环境不佳
营养不均衡
8. 您平均每天的用眼时长（小时）
<1小时
1-2小时
2-3小时
3-4小时
4小时以上
学习用眼（看书、写字、做作业）
使用电子产品（手机、电脑、平板等）
户外活动
看电视
9. 您在学习或使用电子产品时，是否注意保持适当距离
总是注意
经常注意
偶尔注意
很少注意
从不注意
10. 您是否有定期检查视力的习惯
每3个月一次
每半年一次
每年一次
偶尔检查
从未检查
11. 您了解哪些近视防控方法
增加户外活动时间
减少近距离用眼时间
正确佩戴眼镜
使用低浓度阿托品滴眼液
佩戴角膜塑形镜（OK镜）
注意用眼卫生
保证充足睡眠
均衡饮食
12. 您认为学校在近视防控方面做得如何
做得很好
比较好
一般
不太好
很差
13. 您所在的学校采取了哪些近视防控措施（可多选）
定期组织视力检查
课间组织远眺或户外活动
改善教室照明条件
控制学生使用电子产品时间
开展近视防控健康教育课程
保证学生每天一小时体育活动
14. 您的家长对您的视力情况是否关注
非常关注
比较关注
一般关注
不太关注
不关注
15. 您认为家长在近视防控中应承担怎样的责任
监督孩子用眼习惯
鼓励孩子增加户外活动
定期带孩子检查视力
学习近视防控知识并指导孩子
其他
16. 您对近视危害的认知程度
非常不了解
1
2
3
4
5
非常了解
17. 您是否愿意为防控近视改变不良用眼习惯
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
18. 您认为在近视防控方面，个人、学校和社会分别还需要做哪些改进
19. 您对青少年近视防控有什么其他建议或看法
关闭
更多问卷
复制此问卷