老年冠心病患者PCI术后调查问卷

尊敬的先生/女士: 

您好，衷心感谢您对本项临床科研调查的鼎力支持与积极协作。本研究旨在了解老年患者PCI术后现状，为日后制定针对性的老年PCI术后患者综合护理体系提供参考依据。您的参与对我们的研究至关重要，本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，研究数据在公开发布时，将不会泄露您的个人信息，请您安心作答。再次感谢您的宝贵配合！

1. 性别：
2. 年龄（岁）：
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 居住地：
6. 家庭人均月收入：
7. 医保类型：
8. 主要照顾者：
9.心功能分级：
10.吸烟情况：
11. 饮酒情况：
12.口服药物种数：
13.近三个月有无跌倒：
14.合并其他疾病：
15.接受PCI治疗（球囊扩张、支架置入）次数：
请选择
1.过去一个月您是否感觉疲劳呢？持续多长时间呢？
2.您是否能独立在不休息的情况下上下10级台阶？
3.您是否可以独立行走100米？
4.您是否存在5种及以上的疾病？（如高血压、糖尿病、哮喘等）
5.您最近一年体质量下降是否大于5%？（例如曾经100斤，最近一年瘦了5斤。）
关于是否需要他人帮助，请您根据实际情况，在以下条目中选择最符合的一项
  • 完全依赖他人
  • 很大部分依赖
  • 部分依赖
  • 少部分依赖
  • 几乎独立
1.饮食：满足自身的饮食需求（自己做饭、吃饭等）
2.排泄：自行排大小便
3.部位：自行采取合适体位（躺着或坐着的时候）
4.活动能力：自行离床活动、行走
5.昼夜节律：维持正常的昼夜规律，不会昼夜颠倒（白天睡得多，晚上睡不着）
6.穿脱衣物：自行穿脱衣物
7.体温：自我维持体温（天冷加衣，天热减衣）
8.清洁：完成个人身体清洁卫生的照护（包括洗脸刷牙、梳理头发等）
9.避免危险：保护自身安全（例如不坠床、不跌倒等）
10.沟通：与他人沟通
11.社交：建立保持和结束与他人的来往
12.价值观和规则：自行/自觉遵守规则（例如遵守医院作息时间，服药时间）
13.日常生活：能独立安排医院内日常活动
14.娱乐活动：能独立参加医院以外的活动
15.学习能力：主动学习，掌握新知识和新技能
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