肝癌患者睡眠质量调查

1. 18-44岁

45-59岁≥60岁

2. 性别

男女

3. 婚姻状况

已婚未婚/离异/丧偶

4. 文化水平

大专及以上高中/中专初中小学及以下

5. 居住地

城镇农村

6. 宗教信仰无有

7. 职业状态

非在职在职

8. 疾病所致家庭负担

较高一般较轻

9. 病程

≤6个月6个月＜病程＜1年1年≤病程≤3年>3年

10. 有无其他慢性病

否是

11. 有无肝炎

否是

12. 有无肝硬化

否是

13. TACE治疗次数

1次2-6次>6次

14. 请您认真阅读每一个题目，选择符合您平时实际情况的选项。

15. 近1个月，晚上上床睡眠通常是_点钟。

16. 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟

17. 近1个月，通常早上点起床。

18. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）。

19. 近1个月，因下列哪种情况影响睡眠而烦恼:

20. 入睡困难(30分钟内不能入睡）

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

21. 夜间易醒或早醒

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

22. 夜间去厕所

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

23. 呼吸不畅

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

24. 咳嗽或鼾声高

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

25. 感觉冷

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

26. 感觉热

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

27. 做噩梦

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

28. 疼痛不适

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

29. 其他影响睡眠的事情

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周如有，请说明

30. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

①很好②较好③较差④很差

31. 近1个月，您用药物催眠的情况

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

32. 近1个月，您常感到困倦吗？

①无②＜1次/周③1~2次/周④≥3次/周

33. 近1个月，您做事情的精力不足吗？

①没有②偶尔有③有时有④经常有

34. 我感到紧张(或痛苦)

①几乎所有时候②大多数时候③有时

35. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

④根本没有①肯定一样②不像以前那样多③只有一点儿④基本上没有了

36. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

①非常肯定和十分严重②有，不太严重③有一点，但并不使我苦恼④根本没有

37. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

①经常这样②现在已经不太这样了③现在肯定是不太多了④根本没有

38. 我的心中充满烦恼

①大多数时间②常常如此③时时，但并不经常④偶然如此

39. 我感到愉快

①根本没有②并不经常③有时④大多数时间

40. 我能够安闲而轻松地坐着

①肯定②经常③并不经常④根本没有

41. 我对自己的仪容（打扮自己)失去兴趣

①肯定②并不像我应该做到的那样关心④我仍像以往一样关心③我可能不是非常关心

42. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

①确实非常多②是不少③并不很少④根本没有

43. 我对一切都是乐观地向前看

①差不多是这样做的②并不完全是这样做的③很少这样做④几乎从来不这样做

44. 我突然发现恐慌感

①确实很经常②时常③并非经常④根本没有

45. 我好像感到情绪在渐渐低落

①几乎所有的时间②很经常③有时④根本没有

46. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

①根本没有②有时③很经常④非常经常

47. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

①常常如此②有时③并非经常④很少

48. 有无恶心呕吐的症状

无恶心呕吐轻微恶心腹部不适，但无呕吐恶心呕吐明显，但无内容物吐出严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且需要药物控制

49. 您的疼痛级别

无痛

难以言表

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