孝德小学心理体检调查问卷\n（家长版）

尊敬的家长朋友：
    您好！
    孩子的健康成长，是我们共同的心愿。心理健康作为孩子全面发展的重要基石，需要家校携手呵护。为更精准地了解孩子的心理状态，为他们提供更具针对性的关怀与引导，我校特开展本次学生心理健康问卷调查。
    本次问卷需收集您对孩子日常表现的真实观察与感受，所有问题的设置均为科学评估孩子心理状态服务。问卷填写预计占用您5-10分钟，您所提供的全部信息将严格遵循保密原则，不会涉及任何个人隐私的泄露，更不会对孩子的在校评价产生任何影响。
    本次调查是我们为孩子构建健康心理成长环境的重要依据。衷心感谢您在百忙之中给予支持与配合！
    若您同意参与本次调查，请继续填写以下内容。
1. 孩子姓名（请填写全名）
2. 孩子性别
3. 孩子所在年级
4. 孩子所在班级（请填写数字，不需要填写年级，如一年级1班，请填写1）
5. 您与孩子的关系
6. 请根据您的孩子过去六个月的行为来回答。 请务必回答每一道问题，即使您对某一项题目不是十分确定或不很清楚。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1. 能体谅到别人的感受
2. 不安定、过分活跃、不能长久安静
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
4. 很乐意与别的小孩分享东西，比如糖果、玩具、铅笔等等
5. 经常发脾气或大吵大闹
6. 较孤僻，喜欢自己一个人玩
7. 一般来说，比较顺从，通常是大人要求做的都肯做
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑
9. 如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
10. 经常的坐立不安或躁动
11. 有一个或一个以上的好朋友
12. 经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢
15. 容易分心，注意力不集中
16. 在新环境下，会紧张或粘住大人，容易失去信心
17. 爱护年龄小的孩子
18. 经常撒谎或欺骗
19. 受别的小孩捉弄或欺负
20. 经常自愿的帮助别人（父母、老师或其他小孩）
21. 做事前会想清楚
22. 会从家里、学校或其他地方偷东西
23. 跟大人相处比跟小孩子相处融洽
24. 对很多事情容易感到害怕，容易受惊吓
25. 做事情能做到底，注意力持久
7. 您认为您的孩子是否有一项或多项以下的困难：情绪方面、注意力方面、行为方面，或是和别人相处方面？
8. 这些困难出现了多久？
9. 这些困难是否困扰着您的孩子？
10. 这些困难是否对您的孩子在下列的日常生活造成干扰？
  • 没有
  • 轻微
  • 较多
  • 非常
家庭生活
与朋友的关系
上课学习
课余活动
11. 这些困难有没有加重您自己或全家人的负担？
12. 以下有一些有关您的孩子平时表现情况的描述，请您仔细阅读，并对适合您小孩情况的答案进行选择
  • 无
  • 稍有
  • 相当多
  • 很多
1. 活动过多，一刻不停
2. 兴奋激动，容易冲动
3. 惹恼其他儿童
4. 做事不能有始有终
5. 坐立不安
6. 注意力不易集中，容易分心
7. 必须立即满足其要求，否则容易灰心丧气
8. 容易哭泣、喊叫
9. 情绪变化迅速剧烈
10. 勃然大怒，或出现意料不到的行为
13. 您希望对学生开展什么主题的心理健康科普活动？
14. 您希望对家长开展什么主题的心理健康科普活动？
15. 您希望以什么形式对家长开展心理健康促进活动？
16. 您曾经参加过哪些心理健康促进活动？
17. 您对学校在促进小学生心理健康方面有什么建议或期望？
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