日间化疗患者自我报告结局调查问卷

尊敬的女士：

  您好！我们正在进行一项关于日间化疗患者生活质量的调查研究，旨在直接倾听您的声音，了解您在上一次化疗回家后的真实身体感受和生活情况。您的真实感受将直接用于改善症状管理，帮助像您一样的患者。本次调查约需15分钟，所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的治疗。感谢您的支持与配合！

填写前请知悉：
1.研究对象：本问卷专为日间化疗患者设计。
2.回忆指引：问卷包含多个部分，请根据每部分前的具体说明作答。
3.基本原则：答案无对错之分，您的真实感受最重要。请独立完成，若有阅读困难，调查员可为您朗读题目。
4. 问卷匿名填写且数据仅用于学术研究，信息严格保密。
1. 调查将在您本次化疗药物输注前完成，【上一次化疗日期：____年____月____日】
本部分收集您的基本背景信息，用于研究分组分析。所有数据将匿名处理，严格保密，不会影响您的治疗。请根据实际情况作答。
2. 您的年龄:
3. 您的性别:
4. 您的文化程度:
5. 您的婚姻状况:
6. 您的职业:
7. 您的家庭居住地:
8. 您的家庭人均月收入:
9. 医疗费用支付方式:
10.  您的疾病TNM分期（由调查员根据病历填写):
11. 本次 治 疗 所 用 的 主 要 方 案 (单选):
12. 合并其他慢性病数量（种）:
13. 疾 病 状 态 分 类 :
14. 当前化疗次数（次）
15. 您的主要照顾者:
16. 请回忆化疗结束当日、第1天（化疗24小时后）、第2天（化疗48小时后）和第3天（化疗72小时后）的真实情况，针对症状严重程度和生活影响进行评分。答案无对错之分，您的真实感受最重要。
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.您平时日常外出活动需要人协助吗 ?
2.您有过疼痛吗 ?
3.您身体的某些部位有明显疼痛感吗 ?
4.您曾感受到恶心想吐吗 ?
5.您的食量有减少吗 ?
6.您会感觉入睡困难吗?
7.您曾感觉到疲乏吗 ?
8.您有记忆力减退现象吗 ?
9.您在记起把东西放到哪里方面有困难吗?例如,您记不起把钥匙或钱包之类的东西放到哪里了
17. 您有性生活吗?
18. 您与伴侣的性生活和谐吗？
19. 请回忆化疗结束当日、第1天（化疗24小时后）、第2天（化疗48小时后）和第3天（化疗72小时后）的真实情况，针对症状严重程度和生活影响进行评分。答案无对错之分，您的真实感受最重要。
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
12.您在与疾病的抗争中,愈来愈有信心吗 ?
13.您能面对自己的疾病了吗?
14.您因疾病感受到烦躁不安、情绪低落或失去希望吗 ?
15.您的工作(包括家务)令您有成就感吗?
16.生病是否影响了您承担家庭责任?(比如承担家务、家庭收入等)
17.您在治疗过程中，得到了家人的支持吗?
18.您与自己的配偶(或给您主要支持的人)关系很密切吗 ?
19.您患病后,依然能与家人很好地相处吗?
20,您得到过朋友的言语鼓励吗？
21.您进行休闲活动时经常感到疲惫吗?
22.您对自己的身体满意吗 ?
23.疾病的治疗增加了您的不适感吗 ？
24.您曾感觉到免疫力下降吗?
25.您曾感觉到淋巴水肿吗?
26.您曾感觉到头晕吗 ?
27.您曾感觉到心慌、心悸、心跳加速吗?
28.您曾感觉到手脚麻木吗 ?
29.您曾感觉到手脚反应迟钝吗 ?
30.您曾感觉到手脚对冷热不敏感吗?
31.您曾有因为治疗引起脱发吗?
32.您的手脚出现过红肿、脱皮吗 ?
33.您曾有便秘吗?
34.您的身体状况或治疗过程,造成了您的经济困难吗?
20. 请回忆化疗结束当日、第1天（化疗24小时后）、第2天（化疗48小时后）和第3天（化疗72小时后）的真实情况，针对症状严重程度和生活影响进行评分。答案无对错之分，您的真实感受最重要。
  • 很差
  • 比较差
  • 一般
  • 比较好
  • 很好
35.您对现在的治疗状况满意吗 ?
36.您认为自己今天的健康状况好坏程度如何 ?
37.您如何评定过去一周中您的整体健康状况 ?
38.您现在的健康状况与一年前的健康状况相比变差了吗 ?
请根据您最近一周的情绪状态作答，无需特地回忆化疗后三天。选择最符合您实际情况的选项。
21. 我感到紧张（或痛苦）。
22. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情发生。
23. 我心中充满烦恼。
24. 我能够安闲而轻松的坐着。
25. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了。
26. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可。
27. 我突然发现恐慌感。
28. 我对以前喜欢做的事还是有兴趣。
29. 我还能哈哈大笑，并看到事情好的一面。
30. 我感到愉快。
31. 我感觉自己的情绪越来越低落。
32. 我对一切都是乐观地向前看。
33. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。
34. 我对自己外表（打扮自己）失去兴趣。
请根据您当前的社会支持情况，选择最符合您实际情况的选项，无需特地回忆化疗后三天。
35. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
36. 近一年来您：
37. 您与邻居：
38. 您与同事
39. 当您需要时，您从以下家人那里得到的支持和照顾程度如何
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
配偶（丈夫/妻子）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子等）
40. 在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
41. 过去，在您遇到急难情况时，曾得到的安慰和关心的来源有：
42. 您遇到烦恼时的倾诉方式是：
43. 您遇到烦恼时的求助方式是：
44. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您平时的参与情况是：
请根据您当前对管理疾病相关问题的信心程度，在1-10分之间评分（1表示完全没信心，10表示绝对有信心）
45. 由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?(如:有氧运动/康复锻炼)
46. 由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?(如:有氧运动/康复锻炼)
47. 由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?(如:有氧运动/康复锻炼)
48. 您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?(如:少吃肥肉，限制盐量)
49. 为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大?(如:定期监测血压、血糖等)
50. 为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大的信心?(如:有氧运动/康复锻炼)
51.

为更全面地了解您在症状高峰期的体验，请问在本次化疗结束后的三天内，除了问卷已提及的内容，您是否还经历了其他不适或困扰？如有，请简要描述：

“问卷到此结束，您的反馈将帮助改善日间化疗患者症状管理。如需联系研究者，请发送邮件至 1684529505@qq.com（请备注“日间化疗问卷咨询”）。再次感谢您的耐心参与和宝贵分享！祝您治疗顺利、早日康复！”
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