面瘫患者焦虑状况与面部外观关注度的调查

您好！本次问卷旨在了解面瘫患者的焦虑情况以及对面部外观的关注程度，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的配合。
一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度：
4.您的职业
5. 面瘫类型：
6. 面瘫病程：
7. 目前恢复阶段：
二、焦虑状况（请根据过去两周的情况，在对应选项处打“√”）
1. 感到不安、担心及烦躁
2. 不能停止或无法控制担心
3. 对各种各样的事情担心过多
4. 很紧张，很难放松下来
5. 非常焦躁，以至无法静坐
6. 变得容易烦恼或易被激怒
7. 感到好像有什么可怕的事会发生
三、面部外观关注度
    （请您描述您所不喜欢的或者想去改善的身体形象，如果您想通过治疗来改善这些身体形象，请在相应的方框打勾。）
您最关注的身体形象：
是否寻求治疗
平均一天中，您大概花费多少时间考虑您的身体形象?请正确评估每天出现的时间的总和。（＿分钟或者＿小时／天）
1. 您是否担心自己身体部位呈现出的外貌（您是否经常不受控制的想它）
2. 如果您是偶尔关注以上，您是否会通过打扮（如着装，垫肩，化妆品等）改变自己的形象？
3. 您的这些身体的“缺陷”（没有吸引力）是否给您带来许多苦恼，程度如何？
4. 您身体产生的“缺陷”对您的社会功能（职业）有多大影响？
5. 您身体产生的“缺陷”对您的社交生活干扰程度有多大？
6. 您身体产生的“缺陷”对您的角色功能（学业、工作或家务能力）影响有多大？
7. 您是否曾因为自己身体的“缺陷”而回避某些场合？频率如何？
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