河北省农村老年人高血压患者调查问卷

1. 您的性别？
2. 您的年龄阶段？
3. 您的身高是多少____米？体重是多少____公斤？
4. 您的文化程度是？
5. 您的主要经济收入来源是？（可多选）
6. 您是否患有高血压？
7. 您是如何得知自己患有高血压的？（可多选）
8. 您最近一段时间，高压一般是_______，低压一般是_______?
9. 您的高血压是否具有遗传性?
10. 您患高血压的时长是？
11. 您是否经常饮酒：
12. 您平均每周饮酒的次数和量大概是:白酒：______次/周，______两/次；啤酒：______次/周，______瓶/次；其他酒______：______次/周，______瓶/次。
13. 您是否吸烟？
14. 您吸烟的频率大概是？
15. 您的生活方式是否规律？
16. 您平时的睡眠质量怎么样？
17. 您平时压力大吗？
18. 您喜欢的食物烹饪方式
19. 您平时是否吃高盐食品（如咸菜、腊肉、咸鸭蛋、咸鸡蛋等）：
20. 您平时是否吃高油食品：（油条、炸饼、炸鸡等油炸食品；桃酥、曲奇饼干等焙烤食品；瓜子、花生等高油坚果）
21. 您通常喝什么饮品？
22. 您每天摄入水量大约是多少？
23. 您认为高血压与日常不健康饮食相关吗？
24. 您是否遵循医生关于高血压饮食的建议：
25. 您平时一天吃几餐：
26. 您平均每天摄入的主食总量大概是多少？（主食包括米饭、面包、馒头、玉米、等）
27. 目前您的食谱中主食种类主要是（可多选）：
28. 您常吃蔬菜的主要种类是（可多选）：
29. 您每日新鲜蔬菜的摄入量是
30. 您每天吃水果的种类是
31. 您每天水果的摄入量是
32. 您平时食用肉类的频率是？
33. 肉类的主要种类是（可多选）：
34. 您每天摄入的动物性食品的量大约是多少（鱼、禽、蛋和瘦肉等）
35. 您每天吃蛋类的量大概是：
36. 您摄入牛奶或奶制品的量大概是?
37. 您每日食用大豆及其制品的量（例如大豆、青豆、 豆腐、豆浆、豆腐干）
38. 您每周食用原味坚果的量（50克坚果大约相当于‌一小把或一只手掌的量）‌
39. 您平时烹饪时主要使用的食用油是：
40. 您每天的食用油摄入量大概是（10克约一矿泉水瓶盖）：
41. 您每天的食盐摄入量大概是（3克盐约一啤酒盖）：
42. 如果您有幸成为我们的幸运儿，您是否愿意参与我们的膳食改善计划？
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