脑卒中风险自查表

尊敬的先生/女士：
       您好！我是延边大学护理专业的研究生，目前正在进行一项关于脑卒中风险筛查。本次调查严格遵循自愿原则，您的所有个人信息与健康数据均受严格保护，绝不向任何无关方泄露。
本次筛查将根据您填写的健康信息，参照以下标准进行风险判断：
1.高危人群：曾患脑卒中/短暂性脑缺血发作，或具备3项及以上危险因素；
2.中危人群：危险因素＜3项，但患有高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病中的任一种；
3.低危人群：危险因素＜3项，且不伴有上述慢性病。

1-2题为既往史，3-10题为危险因素
一、脑卒中风险筛查
（一）既往史
请您根据您的健康状况、体检检查结果及病史进行填写，在对应选项“□”中打“√”。
1. 既往有脑卒中病史
2. 既往有短暂性脑缺血发作（TIA）病史
（表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦胧、眩晕、行走不稳等）
一、脑卒中风险筛查
（二）危险因素
请您根据您的健康状况、体检检查结果及病史进行填写，在对应选项“□”中打“√”。
3. 您是否患有高血压病
4. 您是否患有糖尿病
5. 您是否患有房颤或瓣膜性心脏病
6. 您是否吸烟
（吸烟时间超过6个月）
7.

血脂异常/未知

（数值包含：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）

8. 您是否很少进行体育活动
（每周锻炼＜3次、每次＜30分钟、持续时间＜1年。农业体力劳动者除外）
9. 体重超重
10. 脑卒中家族史
（直系亲属）
二、一般人口学资料
请您本人仔细阅读，在最符合您情况的选项“□”中打“√”。
11. 您的姓名
12. 您的联系方式
13. 您的年龄
14. 您的性别
15. 您的民族
16. 您的文化程度
17. 您目前的职业状态
18. 您的职业（如已退休，请填写退休前的主要职业）
19. 您的婚姻状况
20. 您的家庭人均月收入
21. 您的医保类型
22.
您最近半年的住址

____________市_______________街道/乡镇____________社区/村
23. 您是否已在社区建立健康档案
24. 请填写您的身高及体重
体重（kg）
身高（cm）
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