高血压患者用药管理与行为评估
尊敬的患者:
您好!本问卷旨在了解高血压患者在用药方面的想法和习惯,所有信息仅用于科学研究,答案无对错之分且严格保密。衷心感谢您的支持!
【第一部分:基本信息(以下信息仅用于研究分析,我们将严格保密)】
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄(周岁):【请输入数字】
3. 您确诊高血压多久了?
A. <1年
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 11-20年
E.>20年
4. 您目前每天需要服用几种降压药?
1种
2种
3种
4种及以上
【第二部分:用药习惯与依从性评估】
5. 您有没有忘记服药的时候?
是
否
6. 您是否有时不注意服药(例如,因忙碌等原因)?
是
否
7. 当您自觉症状改善或血压控制良好时,是否曾自行减少药量或停止服药?
是
否
8. 当您服药后感觉不适时,是否曾自行减少药量或停止服药?
是
否
【第三部分:您的看法、信心与习惯】
9. 您有多担心高血压可能引发中风、心脏病等严重问题?【1-10分,1分为“完全不担心”,10分为“极度担心”】
完全不担心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度担心
10. 您认为,长期规律服用降压药,对您预防严重并发症有多重要?【1-10分,1分为“完全不重要”,10分为“极其重要”】
完全不重要
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其重要
11. 您对自己能够“每天都做到按时服药”有多大信心?【1-10分,1分为“完全没信心”,10分为“绝对有信心”】
完全没信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
12. 您是否有固定的方法来提醒自己吃药?
是,我有非常固定的方法(如用药盒、闹钟)
有,但不太固定
否,全凭记忆
13. 如果外出或日常生活被打乱,您通常会如何调整服药?
我会随身带药,尽量按时吃
我会在事情结束后尽快补吃
偶尔一次就算了,影响不大
其他,请说明:
14. 如果您不小心漏服了一次药,您通常会怎么做?
在下次服药时按原剂量服用,不补服
想起来就立即补服
不知道该怎么办
【第四部分:您的支持需求与建议】
15. 在坚持服药这件事上,您最希望得到什么样的帮助?
医生或药师提供更清楚的用药指导
家人更多的提醒和关心
社区或医院提供定期电话或上门随访
获得像分药盒、用药记录本这样的辅助工具
参加病友交流活动,互相鼓励
其他,请说明:
16. 关于高血压用药管理,您还有其他任何困难或建议吗?【请简要描述】
17. 【可选部分:后续联系(完全自愿)】【说明:我们后续可能会开展免费的健康指导项目。如果您愿意了解或参与,可留下电话或微信信息,我们将严格保密并使用。您也可以直接跳过提交问卷。】
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