心脏瓣膜置换术后患者出院指导质量与出院准备度的相关性分析及影响因素研究
1. 您的住院号
一、人口社会学资料
2. 1. 您的年龄：
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
3. 2. 您的性别：
男
女
4. 3. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
5. 4. 您的居住地：
城市
城镇
农村
6. 5. 您的医疗费用主要支付方式：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他（请注明）
7. 6. 您的家庭人均月收入（元）：
3000以下
3000-6000
6001-10000
10001-15000
15001以上
二、疾病与治疗相关资料
8. 1. 您目前的心功能分级（NYHA分级）：
Ⅰ级：日常活动无不适
Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息后缓解
Ⅲ级：日常活动明显受限，休息后缓解
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状
9. 2. 您的主要瓣膜病变类型：
主动脉瓣病变
二尖瓣病变
三尖瓣病变
联合瓣膜病变（多个瓣膜）
其他（请注明）
10. 3. 您接受的手术方式：
传统开胸手术
微创介入手术（如TAVI）
其他（请注明）
11. 4. 您的手术时间（分钟）：
≤60分钟
61-120分钟
121-180分钟
>180分钟
12. 5. 您本次住院总天数：
≤7天
8-14天
15-21天
>21天
13. 6. 您术后是否出现并发症？
是（请选择具体类型）
出血
感染
心律失常
血栓/栓塞
瓣膜相关并发症（如瓣周漏）
其他（请注明）
否
14. 7. 您置入的瓣膜类型：
机械瓣
生物瓣
未置入人工瓣膜
15. 8. 您目前长期服用的药物种类数（含抗凝药）：
1-3种
4-6种
7-9种
≥10种
16. 9. 您是否服用抗凝药物？
是（请注明药物名称，如华法林、利伐沙班等）
否
三、照护相关资料
17. 1. 您目前的主要照顾者是：
配偶
子女
专业护工
其他亲属
朋友/邻居
自己照顾自己
其他（请注明）
18. 2. 您感受到的社会支持程度：
非常高（经常得到亲友、社区或组织的帮助与关心）
比较高（偶尔得到帮助，感觉有后援）
一般（有基本支持，但不多）
比较低（很少得到帮助）
非常低（几乎无人帮助，主要靠自己）
四、出院准备度
请根据您出院当天或出院前的实际情况，在最符合您感受的数字上选择，表示您对出院返家的准备程度。
（0 = 完全没准备好，10 = 准备得很好）
19. 1.对于出院返家，您的身体状况准备的如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
20. 2.您感觉您今天的体力如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
21. 3.您感觉您今天的精力如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
22. 4.您今天出院时完成自我照顾（如卫生、行走、进食、如厕等）的体能如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
23. 5.您对出院返家后如何照顾自己了解多少？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
24. 6.出院返家后，您处理生活需求（如家务、购物、出行等）的能力如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
25. 7.出院返家后，您完成自我照顾（如卫生、沐浴、如厕、进食等）的能力如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
26. 8.出院返家后，您完成医疗处置（如康复锻炼、按时服药、伤口护理等）的能力如何？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
27. 9.您回家后能获得的情感支持有多少？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
28. 10.您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
29. 11.您回家后在家务活动方面（如做饭、打扫、购物等）能获得的帮助有多少？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
30. 12.您回家后在医疗照护需求方面（如治疗、用药）能获得的帮助有多少？
完全没准备好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备得很好
五、出院指导质量量表
请根据您在出院前获得的护理指导情况，在每道题最符合您感受的数字上选择，表示您对指导质量的评价。
（0 = 完全没有/完全不符合，10 = 非常多/完全符合）
第一部分：信息需求与获取情况
31. 1a. 您希望从护士那里获得多少关于出院后在家进行自我照顾的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
32. 1b. 您从护士那里获得了多少出院后在家进行自我照顾的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
33. 2a. 您希望从护士那里获得多少关于出院后情绪调整/管理的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
34. 2b. 您从护士那里获得了多少关于出院后情绪调整/管理的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
35. 3a. 您希望从护士那里获得多少关于出院后医疗照护或治疗方面的信息（如运动、服药、复查等）？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
36. 3b. 您从护士那里获得了多少关于出院后医疗照护或治疗方面的信息（如运动、服药、复查等）？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
37. 4a. 您出院前需要对您的治疗或药物方面的操作做多少次练习？（如康复锻炼、服药等）
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
38. 4b. 在您出院前得到了多少次这些操作上的练习？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
39. 5a. 您希望从护士那里获得多少回家后遇到问题时，何时与何人进行联系的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
40. 5b. 您从护士那里获得了多少回家后遇到问题时，何时与医院何人进行联系的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
41. 6a. 您的家人或其他人员需要多少您出院回家后有关您的照顾方面的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
42. 6b. 您的家人或其他人员获得了多少您出院回家后有关照顾方面的信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
第二部分：指导过程与沟通质量
43. 7. 对于您特别的担心和疑问，护士给您提供了多少信息？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
44. 8. 您觉得护士在多大程度上认真倾听了您所担忧的问题？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
45. 9. 护士能顾及您的感受和喜好吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
46. 10. 您喜欢护士教您进行自我照护的方式吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
47. 11. 您能理解护士向您提供的自我照护方面的信息吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
48. 12. 护士是否确认过您理解了她所提供的信息和指导？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
49. 13. 您从护士、医生和其他医务人员那里获得的信息都是一致的吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
50. 14. 护士会在合适的时候为您提供自我照护的信息吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
51. 15. 护士会在您的家人或其他人能够在场的情况下为您提供信息吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
第三部分：指导效果与信心建立
52. 16. 护士帮助您建立起了在家进行自我护理的信心吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
53. 17. 您对出院后可能遇到的疾病方面紧急情况的处理有足够的信心吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
54. 18. 护士提供居家照护信息降低了您出院回家的焦虑吗？
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
55. 您认为您的出院指导还需要了解什么？
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