脾胃病随访表（病因溯源、心理评估与疗效观察）

①消化系统疾病（中医脾胃系病）相关因素复杂，如与生活方式、情绪等互相影响。但也请不必太过担心，中医药可提供治疗方案，根据我们的观察，坚持跟进治疗与随访的许多患者病情的进展得到遏止甚或逆转，请您保持信心！
②本随访表融合专业心理与症状评估等内容，您的填写是必要的，可帮助我们与您本人更好了解您本病的发生原因与疗效情况；通过对心理状态、生活方式等周期性地科学评估，也可能为您揭示与提供更全面的个性化健康改善建议方案。
③问卷题目数量共140余题。根据您的印象程度快速评分（0无、1轻、2中、3重、4很重）即可。填写时长约20分钟。
④本问卷结果将严格保密，相关问题为专业严谨的医学评估，为便于理解已作口语化处理，如仍有不理解处，第一次填写可在您的随访医生指导下进行。关于此量表如有任何其他问题，也可咨询中国中医科学院广安门医院脾胃病科夏大夫：15295797357。如对结果有咨询兴趣，可向您反馈与解读结果。
填写注意：①【第1次】随访的问卷，请您回忆开始【治疗前】的情况，以便进行治疗前后的情况对比。
②问卷中有部分填空，请您参照题目红色注释填写。
（如第134题：入睡时间为凌晨2点，24小时制，则填写数字“26”，无需填写单位）
感谢您的配合，祝您早日康复！
您的姓名：
随访次数
注意：【第1次】填写问卷者，请您回忆开始【治疗前】的情况，以便进行治疗前后的情况对比。

仅治疗前后填写2次问卷的患者，回忆治疗前（症状严重时）选择1，治疗后（症状缓解后）请选择4。

基本信息（仅第1次需填写）
您的性别：
请选择民族（点击可下拉选择）
请选择
职业类型
请输入您的出生日期（如有记录精确到小时 亦可具体填写）：
您的学历：
身高（厘米/cm/公分）
填写数字即可，无需填写单位，本问卷以下涉及数字填空的题同理

吸烟史（曾经吸烟）

10.

吸烟___年，平均___支/日；是否已经戒烟：___（是/否）；若已戒烟，已戒除___年

嗜酒史（曾经较多饮酒）

12.

嗜酒___年，主要饮酒种类___（白酒/啤酒/黄酒/葡萄酒/其他，可填多项）；平均___两/日（各类酒总量）；是否已经戒酒：___（是/否）；若已戒酒，已戒除___年

既往史

非甾体抗炎药的长期或较大剂量使用史

注：非甾体抗炎药包含1、水杨酸类：如阿司匹林  2、苯胺类：如对乙酰氨基酚 3、吲哚类：如吲哚美辛 4、芳基乙酸类：如双氯芬酸 5、芳基丙酸类：如布洛芬 6、烯醇酸类：如吡罗昔康、美洛昔康 7、烷酮类：如萘丁美酮 8、异丁芬酸类：舒林酸 9、二芳基吡唑类：如塞来昔布 10、二芳基呋喃酮类：如罗非昔布等。

Hp（幽门螺旋杆菌）感染史

过敏史

家族史

注：

一、家族病史覆盖的亲属关系包括

1、直系亲属‌：父母、子女、兄弟姐妹（一级亲属），其疾病史对风险评估影响最直接。‌‌2、旁系亲属‌：祖父母、外祖父母、叔伯、姑舅姨等（二级亲属），多代成员发病可增强家族史证据。‌‌

若有可具体填写xx亲属xx病（如：母亲、大哥有糖尿病）


二、有家族聚集性的常见病

心血管疾病冠心病、脑卒中（中风）、高脂血症

代谢及内分泌疾病甲状腺疾病、痛风、1型/2型糖尿病

精神及神经系统疾病抑郁症、阿尔茨海默病、癫痫

自身免疫性疾病类风湿关节炎、哮喘、

其他常见疾病骨质疏松症、青光眼、偏头痛


三、注意事项

家族史代表遗传易感性和共享环境生活方式的综合风险，并非绝对遗传。

  • 即使有家族史，通过健康生活方式（如均衡饮食、规律运动、戒烟限酒）和定期筛查，许多疾病的风险是可以降低的。
  • 如果您有特定疾病的家族史，建议咨询专科医生进行个性化风险评估和预防指导。

    • 18.

    （因胃病）初次就诊时间是哪年哪月：___年___月

    自初次就诊至今的治疗频率

    自初次就诊开始，到我科就诊之前，您经历的治疗方式

    21.
    此前状态整体评估（选填）
    首次胃镜病理结果___（浅表炎症/萎缩/肠化/异型增生）
    治疗时长___个月
    最新胃镜病理结果___（浅表炎症/萎缩/肠化/异型增生）
    饮食（本部分共5题，后续还有136题）
    1以下饮食嗜好的整体频次（取高者计）
    2 喜欢喝凉水/吃冷饮/其他生冷食物（含生鱼片、凉拌菜、水果）等生冷饮食的具体程度
    3 饮食喜温（恶凉）的具体程度
    4 饮食厌油腻的程度
    5以下进餐习惯的整体频次（取高者计）
    胃、食管等上消化道与上腹部（本部分共16题，后续还有125题）
    6 上腹胀满（胃胀）/脘腹痞满/胃脘痞满
    7 上腹疼痛（胃痛）
    8 胃部有灼热（灼痛）感
    9 胃痛隐隐
    10 胃中嘈杂（胃脘部难以言明的似饥非饥、似痛非痛、似胀非胀的不适感）
    11 胃部有堵塞感
    12 胃脘冷痛/遇冷则不适加重
    13 胃部喜按/按则不适缓解
    14 打嗝（嗳气）
    15 吐酸（反酸）
    16 烧心
    17 咽部异物感不适/吞食梗塞
    18 缺乏饥饿感(到了饭点不觉得饿)
    19 食欲减退-食量减少 
    20 恶心甚或呕吐
    21 吐出未消化的食物 / 宿食（前一天吃的食物）/ 馊食(腐烂难闻的食物)
    口腔及口唇（本部分共8题，后续还有112题）
    22 口中泛吐清水
    23 口中有难闻的气味（口臭）
    24 口苦
    25 口干舌燥
    26 口渴
    27 口中黏腻或甜，或淡（口中味觉减退，或自觉口内淡而无味）
    28 口腔或口唇溃疡
    29 牙龈肿痛易出血
    大便与下腹部（本部分共17题，后续还有95题）
    30排便不畅，困难费力
    31 大便干燥
    32（下）腹部胀满
    33 （下）腹部疼痛
    34 腹泻-大便稀
    35 五更（黎明/早晨起来时）腹泻
    36大便急迫
    37 大便中夹杂有未消化食物
    38 大便黏腻（如粘马桶）
    39 大便臭
    40 大便有粘液
    41 大便带血
    42 排便后仍有便意（自己觉得排不干净）
    43 矢气（放屁）多/肠鸣亢进
    44 矢气（放屁）臭
    45 肛门灼热
    46 HAMA胃肠道症状总评（以下症状的总体最高评分）：
    吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
    生殖与泌尿（本部分共12题，后续还有83题）
    47阴部湿疹/瘙痒
    48小便短/黄
    49 尿潴留（膀胱内充满尿液但不能正常排出）
    50夜尿（起夜）
    51 小便清长
    52 排尿涩痛/灼热
    53 性症状：如性冷淡、早泻、阳痿等
    54 女性月经紊乱（男性选0）
    55 女性带下（白带）多而黏/色黄气臭（男性选0）
    56 胸部胀痛或有结块
    57（胃部或小腹部）气下坠感/（胃或子宫或其他）内脏下垂或下垂感/肛门坠胀感
    58 HAMA生殖泌尿系统总评（以下症状的总体最高评分） ：
    尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泻、阳痿
    全身状况（本部分共28题，后续还有55题）
    59 （任何部位）疼痛不适 
    60 胁痛/胁胀
    61 （任何部位）刺痛（痛如针刺）
    62（任何部位）固定痛（痛有定处）
    63 肢体困重/酸痛 
    64 HAMA躯体性焦虑（肌肉系统）总评（以下症状的总体最高评分） ：
    肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
    65 心痛
    66 心慌/心悸 
    HAMA心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏
    67（任何部位）水肿
    68 体重在最近半年减轻（掉秤）多少千克/公斤？
    注：①1千克=1公斤=2斤，如：掉秤10斤即5千克，填5；
    ②如无变化可填0 ；
    ③如增重可填负数，如增长10斤即5千克，填-5
    您本次填写时的体重（千克/kg/公斤）
    69 疲倦（疲乏）无力/做事情的精力不足 /懒得说话
    70头蒙蒙的，如同被裹住的感觉
    71肢体血肿/（皮下或任何其他部位）有出血色黯成块/肌肤甲错（皮肤干燥、粗糙、出现鳞屑或裂纹）
    72（任何原因引起的）发热/自己感觉热 
    73低热/五心烦热/骨蒸发热（感觉热从身体内部发出，似自骨髓蒸蒸而出）
    74 盗汗（睡觉时出汗）
    75 自汗（醒着时总出汗，即使未剧烈运动）
    76 经常畏冷/接触物喜温恶凉/感觉冷 
    77 四肢凉/下肢冷甚/脘腹腰背冷
    78 恶风/容易感冒
    79 睡觉时咳嗽或打鼾（打呼噜）
    PSQI 无（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每晚均有（4分）
    80气短/久病气喘（不舒服的呼吸） 
    HAMA呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
    PSQI 无（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每日均有（4分）
    81HAMA植物神经系统总评（以下症状的总体最高评分）：
    常出现口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起
    82 眼花/眼干眼涩
    83 经常耳鸣
    84 血糖/尿糖阳性
    85 HAMD全身症状总评（以下症状的总体最高评分）：
    四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦 
    86 HAMA躯体性焦虑（感觉系统）总评（以下症状的总体最高评分）：
    视物模糊、发热发冷、软弱无力感、浑身刺痛
    望面＆舌脉（本部分共11题/选项，后续还有44题）
    （线上无法评估脉象时，看面象与舌象即可。
    若无法确定或均不符合可暂时跳过，微信另外发舌面、舌下照片即可。）
    病程与病情变化因素（本部分共7题，后续还有44题）
    98 胃病病程多久了（症状出现/获得诊断至今几个月了）
    如2年3个月，即为27月，则填入数字27
    99 以上各症状是否有餐后加重/出现
    100 以上各症状是否有劳作疲乏后加重/出现
    101 以上各症状是否有感受寒凉后加重/出现
    102症状的日夜/一日内时间变化 ：
    如果有症状在一天中某个时间段（如早晨或傍晚或夜间）加重
    按其整体变化程度评分，并填写什么症状在什么时间加重（如：咳嗽早晨加重，怕冷夜间加重）
    103自我观察认为病情发生、变化与情志/情绪变化有关
    情绪心理评估（本部分共23题，后续还有21题）
    104您的个性特征 
    105 焦虑心境（担忧+易激惹） 
    HAMA担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹
    106躁扰不宁-心烦
    107 紧张 
    紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
    108 害怕 
    害怕特定或不特定内容，如黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合等
    109急躁易怒
    110 喜叹气
    111对疾病忽视/否认程度
    知道自己可能健康遇到问题，但归于伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染或需要休息等，不认为患病或需要治疗；甚至完全否认生病
    112 对身体状况担忧/疑病 
    113 抑郁心境
    抑郁或忧虑，对工作丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感 
    114健康状况影响社交（社会）活动的程度
    115害怕做胃镜检查
    116 认知功能 
    或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差
    117 正式会谈/严肃对话时紧张焦虑类行为表现 （是否有以下任何一项或多项）：
    一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白
    生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20 次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
    118 有罪感 
    119 最近是否曾有过自杀倾向想法或冲动
    120 行动或反应迟缓 
    121 激越 
    122 人格解体或现实解体（持续或反复感到自身或周围环境变得疏远、陌生或不真实 ）
    123 偏执症状 
    怀疑他人对自己有恶意，如路人眼神、同事交谈等日常行为可能是在针对自己；或有牵连观念（很多看似无关的外界现象，其实可能与自身相关且倾向于不好的结果）； 甚至伴有幻觉
    124 强迫症状 
  • 强迫观念：包括强迫性怀疑（如反复怀疑是否锁门）、强迫性穷思竭虑（无意义问题反复思考）、强迫对立思维（出现与意愿相反的念头）等
  • 强迫行为：表现为强迫检查（反复确认检查门窗）、强迫洗涤（持续洗手数小时）、强迫计数（无意义数字重复计数）等
    • 125 能力减退感 
    （1分）被提问时才有这种感觉； 
    （2分）自己一直有能力减退感； 
    （3分）需鼓励、指导和安慰才能完成日常事务或个人卫生； 
    （4分）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助
    126 绝望感 
    （1分）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受； 
    （2分）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；
    （3分）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除； 
    （4分）反复向他人诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况
    127 自卑感 
    自己感觉不如他人，“我一无是处”或“低人一等”等
    睡眠（本部分共14题）
    128（任何类型）失眠 
    难以入睡、易醒/睡得不深、多梦/夜惊、醒后感疲倦
    129 不易入睡（入睡困难） 
    130 易醒（睡眠不深） 
    睡眠浅多恶梦； 或半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）
    131早醒 
    132 做恶梦（任何感觉不好的梦 ）
    133 （白日）困倦嗜睡/醒后感疲倦 
    146.
    134 A:近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟。
    24小时制带小数格式（如：晚上11点半，记为23.5）；如零点后入睡则加24（如凌晨1时，记为25）
    147. 135 B:近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟。
    148.
    136 C.近1个月，通常早上____起床
    24小时制带小数格式（如早上6点半，记作6.5）
    149.
    137 D.近1个月，每夜通常实际睡眠时间___小时（不等于卧床时间）。
    指从睡着到醒来的时间（不包含上床但没睡着、醒来但未起床的时间）
    138 睡眠效率E=实际睡眠时间/（起床时间-上床时间）×100%，即实际睡着的时间占躺床上时间的比例（可勾选并具体填写效率比值，如在床上的5小时实际睡着时长是3小时，则睡眠效率百分比为60，填60）
    139 其它影响睡眠的事情 
    140 近1个月，总体认为自己的睡眠质量（差的程度） 
    141 近1个月，您用药物催眠的频繁情况 
    您治疗后其他症状（问卷未涉及或您觉得需要补充细节的）的改善情况（开放式，选填）
    【既往饮食专题回顾】
    请填写发病前的情况，以便回溯可能的病因/诱因！
    在随访过程与科学文献中，我们发现饮食对本病进展的重要影响与患者的高度重视。
    如果这是您第一次填写随访问卷，我们将在此部分，着重进行您的既往饮食专题回顾，您在填写的过程中，也将注意到相关因素的重要性，在生活中引起注意。
    （注：个别问题与前表内容有交叉。前后选项并非泾渭分明的有害/有利因素，其中部分因素利弊掺杂，请您如实填写即可。）
    一、【偏好】
    1大类：您通常多久吃/喝一次下类食物/饮料？（请在每一行点击选择最符合您情况的一项）‍

    • 从不/几乎不
    • 每月1-3次
    • 每周1-2次（每月4-8次）
    • 每周3-4次
    • 每周5-6次
    • 几乎每天
    浓茶
    咖啡
    油炸食品 (如油条、炸鸡、薯条或其他油炸点心等，含空气炸锅烹饪食品)
    其他油腻食物（非高温油炸，但本身含油量高的食材，或多油烹饪的菜）
    辛辣食物
    高温饮食（＞65°C）
    生冷饮食（凉水、冰淇淋、凉拌菜、生鱼片等）
    腌制食物（腌制肉类/水产品/蔬菜）
    烧烤/烟熏食物 (如烤肉、烤鱼、熏肉)
    发酵豆制品：豆腐乳、豆豉、纳豆、豆瓣酱等（包括作为菜肴佐料摄入）
    非发酵非油炸豆制品（如豆浆、豆腐脑、嫩豆腐、豆皮、豆腐干、千张）
    乳制品（含各类动物奶及其制品）
    新鲜红肉 (猪、牛、羊肉)
    新鲜蔬菜水果 (不含咸菜泡菜、果脯蜜饯、罐头)
    Fish Oil/Omega-3:深海鱼(如三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼)/虾油
    益生菌
    咀嚼口香糖
    鸡蛋
    动物肝脏

    您常吃的水果蔬菜的具体种类

    您常吃的维生素补充剂/天然食物的具体种类（复合补剂成分可多选，选择含有的即可）

    您常吃的矿物质补充剂/天然食物的具体品种

    您常吃的腌制食物的具体品种

    您常吃的乳制品的具体品种

    您日常吃的主食通常是精米白面（白米饭/白面馒头/面条）还是粗粮/全谷物（如糙米、燕麦、玉米、全麦面包等）？‍
    二【摄入量】

    1在过去半年中，您平均每天吃多少新鲜蔬菜（不包括咸菜、泡菜）？
    参考份量：1份≈1个拳头大小的蔬菜或半碗熟蔬菜)
    2在过去半年中，您平均每天吃多少新鲜水果？
    参考份量：1份≈1个中等大小的苹果或橙子
    3在过去半年中，您平均每顿饭摄入多少主食/谷薯类食物（包含谷类、薯类和杂豆类）？
    三【饮食习惯】
    进食节律
    Q1. 【作息基准】您通常的工作/生活作息类型是？
    Q2. 【进食频率】您平均每天吃几顿正餐（不含零食）？
    Q3. 【第一餐间隔】通常在起床后多久，您会吃第一顿饭？
    Q4. 【最后一餐间隔】通常在睡觉前多久，您会结束最后一顿进食？
    Q5. 【规律性】上述进食习惯，您能做到每天都在差不多的时间点执行吗？
    进食速度
    (1) 当您工作/忙碌时（如工作日午餐），吃完一顿饭通常需要多久？
    (2) 当您在家/放松时（如晚餐或周末），吃完一顿饭通常需要多久？
    饮食清洁
    您一般隔多久吃完冰箱里储存的剩饭或剩菜？
    您在家或外出就餐时，是否习惯使用公筷/公勺？    
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