毛发疾病调查

知情同意说明


本问卷仅用于调查研究，采用匿名方式填写，不涉及任何治疗干预，不会影响您的正常诊疗。


问卷内容包括人口学信息、疾病情况、生活方式及相关感受，填写约需 10–15 分钟。




您的参与完全自愿，可随时退出且不影响医疗服务。本研究不收集任何可识别个人身份的信息，所有数据仅用于科研分析并严格保密。




若您理解上述内容并同意参与本研究，请选择“同意”并继续填写问卷。


本问卷仅用于科研分析，匿名填写，不影响诊疗。请根据实际情况选择或填写。

您的性别：
您的年龄：
请选择您目前居住的省份城市与地区:
您目前的婚姻状况：
您的最高学历：
疾病基本特征
主要就诊/最困扰的毛发问题：

AGA首次出现年龄（岁）：

AA首次出现年龄（岁）：
白发首次出现年龄（岁）：
病程：
家族史:
请根据您的头皮瘙痒程度，在以下标尺中选择一个位置代表您的瘙痒等级：
  • 0分；无瘙痒。
  • 1分； 轻度瘙痒。
  • 2分；轻度瘙痒。
  • 3分；轻度瘙痒。
  • 4分；中度瘙痒。
  • 5分；中度瘙痒。
  • 6分；中度瘙痒。
  • 7分；重度瘙痒。
  • 8分；重度瘙痒。
  • 9分；极度瘙痒。
  • 10分；极度瘙痒。
瘙痒分数
请根据您的头皮疼痛程度，在以下标尺中选择一个位置代表您的疼痛等级：
VAS评分：0分表示无痛；1~3分为轻度痛，疼痛可忍受，不影响睡眠；4~6分为中度痛，疼痛明显，要求服用镇痛药物，影响睡眠；7~10分为重度痛，疼痛剧烈，需要服用镇痛药物，严重影响睡眠。

就医与信息获取

首次就医时间:
首次就医前是否自行处理（可多选）:
主要信息来源（可多选）:
疾病认知
1.认为本病可能为慢性或易复发:
2.认为疾病可自行恢复:
3.对疾病进展的担忧程度:
4.认为本病可以治疗
5.是否认为白发是疾病

治疗态度、决策偏好与行为

1.您认为针对目前的毛发问题，是否需要进行长期或阶段性治疗？
2.在考虑治疗方案时，您对治疗可能带来副作用的担忧程度是？
3.在不考虑疗效差异、仅从个人心理感受出发，您在治疗方式上的总体倾向更接近以下哪一项？
4.对以下侵入性治疗方式，您的总体态度是？（每项单选）
  • 可接受
  • 勉强接受
  • 不接受
  • 不了解
头皮注射治疗（如 PRP / 生长因子 / 激素等）
毛发移植手术（如需要）
5.当医生为您提供多种治疗方案并进行解释后，您通常更倾向于：
6.在医生充分解释病情和治疗方案后，您是否愿意按照医嘱进行规范随访和治疗？
7..在明确诊断后或接受治疗建议后，在长期治疗或自我管理过程中，您是否曾实际尝试过以下非药物干预方式？
8.对治疗费用的担忧程度:
9.是否通过造型/遮盖/拔除/染发改善外观:

生活质量DLQI

1.上周内，你的皮肤的瘙痒或疼痛（包括酸痛、刺痛等等）的症状重吗?
2.上周内，你的皮肤病变有多少次让你觉察到或者让你感到尴尬?
3.上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了购物、家务或者园艺活动?
4.上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了你的穿着?
5.上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了你的社交或休闲活动?
6.上周内，你的皮肤病变在多大程度上让体育运动变得困难?
7.上周内，你的皮肤病变是否使你暂停工作或学习?
上周的工作或学习中，你的皮肤病变对你造成了多大的困扰？
8.上周内，你的皮肤病变在多大程度上给你的同伴、亲密朋友或者家人带来麻烦?
9.上周内，你的皮肤病变在多大程度上造成性生活的困难?
10.上周内，治疗过程中有多大的困难?例如使家中变得不洁净或者耽误时间

疾病特异模块

AGA（雄激素性脱发）
1.脱发主要原因认知（可多选）:
2.男性AGA分级(Hamilton - Norwood分级)
3.女性AGA分级(Sinclair分级）
4.自评脱发严重程度:
5.自评脱发进展速度
6.是否合并斑秃
7.雄秃与斑秃出现的先后顺序
8.是否合并早发性白发
9.雄秃与早发性白发出现的先后顺序

早发性白发

1.白发占比程度:
2.白发主要累及部位
3.在以下时间内，您是否注意到白发明显增加？
4.您对白发变化的整体感受更接近以下哪一种？
5.是否合并雄激素性脱发
6.白发出现与脱发出现的先后关系
7.是否合并斑秃
8.白发与斑秃出现的先后关系
9.白发相关因素认知（可多选）:

AA（斑秃）

1.是否复发:
2.脱发面积（SALT 分级）:
3.是否伴随体毛脱失:
4.是否伴随指（趾）甲受累:
5.是否伴发过敏性疾病(可多选）：
6.首次发作前 3 个月内是否存在以下诱因（可多选）
7.发病前精神应激情况（可多选）
8.是否合并雄激素性脱发
9.斑秃与雄秃出现的先后关系
10.是否合并早发性白发
11.斑秃与早发性白发出现的先后关系
体型与代谢、共病
72. 1.身高（cm）:______
73. 2.体重（kg）:______
3.是否曾被医生诊断为甲状腺疾病？
4.是否曾被医生告知有贫血或铁缺乏？
5.是否存在以下情况（可多选）:
6.是否曾被医生诊断过以下自身免疫性疾病？（可多选）

饮食习惯

1.高糖/高脂饮食频率:
2.蔬菜水果摄入频率:
3.外卖/加工食品频率:
4.是否存在节食或极端饮食行为:
5.茶饮摄入量：
6.咖啡摄入量:
体育锻炼
1.过去 3 个月内，您平均每周进行中等及以上强度体育锻炼的情况是?
2.您通常每次运动健身的时长是?

睡眠

1.平均睡眠时间:
2.自评睡眠质量:
3.近 1 个月是否存在明显睡眠问题？
4.过去 3 个月内，您的作息规律性如何？
压力水平(PSS10)
1.在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱？
2.在过去的一个月里，你有多少时间感到无法掌握生活中重要的事情？
3.在过去的一个月里，你有多少时间感到神经紧张或“快被压垮了”?
4.在过去的一个月里，你有多少时间对自己处理个人问题的能力感到有信心?
5.在过去的一个月里，你有多少时间感到事情发展和你预料的一样?
6.在过去的一个月里，你有多少时间发现自己无法应付那些必须去做的事情?
7.在过去的一个月里，你有多少时间能够控制自己的愤怒情绪?
8.在过去的一个月里，你有多少时间感到处理事情得心应手，事情都在你的控制之中?
9.在过去的一个月里，你有多少时间因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
10.在过去的一个月里，你有多少时间感到问题堆积如山，已经无法逾越?

头发护理与化学暴露

1.洗头频率:
2.使用护发/头皮护理产品:
3.是否经常染发:
4.是否经常烫发:
5.染发频率:
6.烫发频率:
7.染发累计年限
8.烫发累计年限

生育与激素史（女性填写）

1.近 1 年是否妊娠或产后：
2.是否存在月经不规律或 多囊卵巢综合征（PCOS）:
烟酒及环境暴露
1.你是否有吸烟行为
2.若你吸烟，首次吸烟的年龄是？
3.若你吸烟，平均每天会吸多少支？
4.您在日常遇到二手烟的频率？
5.您平均每周接触二手烟的时长大概是
 6.您是否有过饮酒经历？
7. 您第一次饮酒时的年级是
8.您目前的饮酒频率大致是
9.您每次饮酒的量大约是
10.您是否有过醉酒的经历
11. 您过去5年的主要居住地是?
12. 您的职业是?
13. 您居住地附近（例如500米范围内）是否有以下环境污染源?（可多选）
14. 您是否长期接触以下物品或环境?（可多选）
15. 您的饮用水主要来源是?
16. 您是否经常食用以下食物?（可多选）
17. 您通常使用何种材质的容器盛装热的食物或液体?（可多选）
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