儿童背景资料问卷测试

一、基本资料
1. 1. 母亲:_______ 籍贯:_____省_______市/区县
2. 2. 父亲:_______ 籍贯:_____省_______市/区县
3. 3. 请填写母亲与父亲的出生年月

母亲的出生年月 _____年_____月

父亲的出生年月 _____年_____月
4. 请填写母亲与父亲的民族
母亲的民族
父亲的民族
5．请勾选母亲与父亲的学历
5.1母亲的学历
5.2父亲的学历
6. 请填写家庭情况
6.1 孩子母亲目前的婚姻状况
6.2是三代以内近亲结婚吗?
7. 孩子家庭的经济状况

目前母亲及父亲的月平均收入是多少？（包括工作收入、资产收入、奖金收入等）

孩子母亲的平均月收入
孩子父亲的平均月收入
二、孕产史
1．月经史
12. 1.1孩子母亲第一次来月经时的实足年龄是：______周岁
1.2通常孩子母亲每次月经是否规律?
14. 1.3 孩子母亲平均每次月经间隔 _____ 天，平均每次月经持续 _____ 天。
1.4 孩子母亲在怀孕前一年中来月经时，有过“痛经”吗?
1.4.1 痛经程度:
1.5怀这个孩子的前一年，孩子母亲有出现过连续三个月或更长时间的停经吗?
18. 共 _____ 次，最近一次停经持续时间: _____ 月，停经原因:_____
2．孕产史
2.1孩子母亲在怀这个孩子以前怀过孕吗?（注:不包括怀孕孩子）
20. 这是第____次怀孕，已生育____个孩子
21.

2.2请填写孩子母亲之前异常怀孕的相关情况

①自然流产____例    

②药物流产/人工流产____例

③引产____例

④死胎/死产____例

⑤异位妊娠____例             

⑥葡萄胎____例

⑦缺陷儿____例，缺陷名称：__________________________

2.3以前怀孕有妊娠合并症或并发症吗:
2.3.1 妊娠合并症或并发症的具体名称（可多选）
3．孩子母亲上一次流产/分娩后，距离怀这个孩子的时间间隔是:
4．避孕措施使用情况
4.1孩子母亲使用过长期口服避孕药或长效避孕针进行避孕吗?（如避孕针1号、美尔伊）
4.2在末次月经后，孩子母亲口服过紧急避孕药吗?（如毓婷、安婷、惠婷、丹媚、卡瑞丁等）
4.3怀这个孩子时，怀孕前有妊娠计划或打算吗?
4.4在无避孕的情况下，这次怀孕您准备了几个月?
5．孩子母亲这次怀孕接受过不孕治疗吗?
5.1 接受不孕治疗的方式（可多选）
6．孩子母亲这次的受孕方式是
6.1 如果孩子母亲这次怀孕受孕方式为“试管婴儿”，具体方式是:
①体外受精胚胎移植（IVF）:
②卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）:
③第三代试管婴儿（PGD）:
三、健康状况
35. 1．身高体重
孩子母亲怀孕前的体重_____公斤，现在的体重_____公斤，身高_____厘米。
孩子父亲的体重_____公斤，身高_____厘米。
2．请填写孩子父母出生时情况
孩子母亲是早产儿吗?
孩子母亲出生体重是?
孩子母亲是双胎或多胎吗?
孩子父亲是早产儿吗?
孩子父亲出生体重是?
孩子父亲是双胎或多胎吗?
3．怀这个孩子前的半年时间里，孩子母亲是否患有以下慢性疾病（疾病病程超过14天）？
3.1 呼吸系统疾病:
疾病名称
是否服药
45. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.2消化系统疾病：
疾病名称
是否服药
50. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.3 心血管和血液系统疾病：
疾病名称
是否服药
55. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.4 泌尿与生殖系统疾病：
疾病名称
是否服药
60. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.5 神经精神性疾病：
疾病名称
是否服药
65. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.6 内分泌与代谢性疾病：
疾病名称
是否服药
70. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.7 结缔组织与风湿免疫疾病：
疾病名称
是否服药
75. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
3.8 其他疾病：
疾病名称
是否服药
80. 发病日期____年___月___日
疾病目前状况
4．孩子父亲在孩子母亲怀这个孩子前3个月内患有以上慢性疾病吗?
83. 4.1若是，具体疾病名称是_________________
4.2发病日期:
4.3疾病目前状况
5.这次怀孕，孩子母亲是在末次月经后（从末次月经第一天算起）第几周知道自己怀孕的?
6．怀这个孩子的过程中，孩子母亲出现过以下症状或被诊断过以下疾病吗？（表格中未列出的症状或疾病请填在6.14~6.16的横线处。）
6.1发热（37.3~38.0℃）是否患过
88. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.2发热（38.1~39.0℃）是否患过
91. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.3发热（≥39.1℃）是否患过
94. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.4发热（未测量）是否患过
97. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.5普通感冒（未发热）是否患过
100. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.6牙周病是否患过
103. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.7口腔粘膜病是否患过
106. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.8龋齿是否患过
109. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.9甲减/甲低是否患过
112. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.10 阴道流血是否患过
115. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.11外阴瘙痒是否患过
118. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.12皮肤瘙痒（注：皮肤有明确损害或瘙痒症状较为严重或被医生诊断了）是否患过
121. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.13尿路感染是否患过
124. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.14其他不适或疾病 是否患过
127. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.15其他不适或疾病 是否患过
130. 持续时间（天）_____天
是否用药
6.16其他不适或疾病 是否患过
133. 持续时间（天）_____天
是否用药
7．怀这个孩子的过程中，请列出使用过的所有药物名称、用法及持续使用时间。（微量元素制剂、维生素类等营养品除外）
请填写下表

8．孩子的父母亲是否对以下物质过敏？

孩子母亲（请勾选）
孩子父亲（请勾选）
9．孩子母亲的家族3代以内的直系亲属中，是否有先天/遗传疾病史?
140. 与孩子母亲的关系___________
疾病名称
10. 孩子父亲的家族3代以内的直系亲属中，是否有先天/遗传疾病史？
143. 与孩子父亲的关系_________
疾病名称
四、工作情况
1．孩子母亲怀这个孩子之前的3个月内的职业是
孩子父亲在孩子母亲怀孕之前的3个月内的职业是
2. 孩子母亲主要从事的行业是
孩子父亲主要从事的行业是
3. 怀孕前后孩子母亲的工作状态
3.1 怀孕之前的3个月内，孩子母亲在工作吗?
150. 平均每周工作____天，每天工作____小时
3.1.1孩子母亲自我感觉劳动或工作强度:
3.1.2平均每周工作夜班个数:（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）
3.2 怀孕之后的3个月内，孩子母亲在工作吗?
154. 平均每周工作____天，平均每天工作____小时。
3.2.1 孩子母亲自我感觉劳动或工作强度:
3.2.2平均每周工作夜班:（说明:夜班是指每晚工作时间至20:00以后）
4.每天工作时，孩子母亲最常采用的姿势（可多选）
5. 怀孕之前的3个月至怀孕之后的3个月内，孩子母亲在工作或劳动中是否会接触以下列出的一些有毒有害的物质及接触频率：
5.1汽油
5.2农药
5.3噪音
5.4放射线
5.5铅、汞等重金属
163. 5.6其他：______分钟/天，______天/______周
五、居住环境
1．本次怀孕前3个月至今孩子母亲主要居住在什么地区?
2．孩子母亲在怀这个孩子时家或工作单位5公里以内是否有以下公共设施？
2.1垃圾堆放焚烧场
直线距离
2.2大型化工厂，请说明_______厂
直线距离
2.3 飞机场
直线距离
3．怀孕前6个月至怀孕之后3个月内，孩子的家庭是否购买了新车?
3.1 孩子母亲开新车/坐新车的频率是:
3.2 平均每次开新车/坐新车时间:
174. 4．孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋面积大约是:________平方米;与您合住的一共有________人。
175. 5．孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋在________楼。
5.1孩子母亲每天是否爬楼梯上下楼?
5.2孩子母亲在怀这个孩子时住的房屋的周围环境（步行5分钟路程）有哪些建筑设施?（可多选）
6．孩子母亲在怀这个孩子的前一年，居住的房屋或上班地点是否有过装修?
179. 6.1孩子母亲在怀这个孩子时，在正进行装修的房子里停留的时间是________天，或________周，或________月。
180. 6.2孩子母亲在怀这个孩子时，房子装修结束以后，隔了________天，或________周，或________月开始入住。
6.3 孩子母亲在怀这个孩子时，入住新装修房子的时间：是怀孕
6.4 住在装修后的房屋里，孩子母亲是否会闻到刺鼻的气味?
6.5房屋装修的范围:
6.6请描述装修时使用的装修材料与涂料:（可多选）
装修材料
涂料
7. 孩子母亲在怀这个孩子时，家里有添置大件家具吗?
7.1实木家具
使用家具时，有无刺鼻的气味
7.2板材家具
使用家具时，有无刺鼻的气味
7.3皮质家具
使用家具时，有无刺鼻的气味
8．孩子母亲在怀这个孩子的前一年，居住的房子里是否潮湿、霉变?
9．在中重度污染的天气，孩子母亲在怀这个孩子时在户外是否配戴口罩?
10．孩子母亲在怀这个孩子时，家里是否安装空气净化器?
11．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前3个月至怀孕之后3个月内，家里是否养了宠物？
狗
主要活动范围（勾选）
猫
主要活动范围（勾选）
12．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前3个月至怀孕之后3个月内，在家或工作场所是否使用或接触过以下物品？
13．孩子母亲在怀这个孩子时，有做饭吗（每周至少一次）?
202. 平均每周______天
最常用炉具类型
平均接触时间
通风措施
14．孩子母亲在怀这个孩子时，怀孕前后（怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内），是否接触下列电子产品设备?
请填写接触频率：
  • ①未接触
  • ②＜1次/月
  • ③1~3次/月
  • ④1~3次/周
  • ⑤4~6次/周
  • ⑥每天使用
微 波炉
电 吹风
电 磁炉
电 热毯
微波炉
电吹风
电磁炉
电热毯
六、健康行为
1．孩子母亲吸过烟吗?（只吸过一支也算）
2．请孩子母亲填写各时期吸烟的情况：
怀孕前1年~怀孕之前的3个月之前
怀孕之前的3个月内
怀孕后
3．孩子母亲怀孕前，孩子父亲吸烟吗?
平均吸烟量是:
4. 请孩子母亲填写各时期接触二手烟的情况：
怀孕前1年~怀孕之前的3个月之前
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
怀孕之前的3个月内
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
怀孕后
4.1 与孩子母亲一起住的人中有吸烟的吗?
4.2 孩子母亲在家中会闻到烟味吗?
4.3 孩子母亲在工作中会闻到烟味吗?
5．孩子母亲平时喝酒吗？　　　　　
5.1怀孕之前3个月内喝酒的频率是:
5.2怀孕之后3个月内喝酒的频率是:
5.3饮酒类型:
6．孩子父亲平时喝酒吗?
7.孩子母亲平均每天户外时间:
8．体力活动，请孩子母亲选择怀这个孩子时一周日常工作生活的平均花费时间。
8.1 剧烈的体育活动，如提重物、挖掘、有氧运动（比如登山、跑步等）或是快速骑车
8.2 适度的体育活动，如提轻物、以平常的速度骑车或打双人网球，请不要包括走路。
8.3 步行（每次步行至少10分钟）
8.4 坐着（工作日）
9．怀孕前后，孩子父母是否烫发或染发？
怀孕这个孩子的前1年至孩子出生，孩子母亲是否烫发或染发?
孩子父亲是否烫发或染发?
孕前1年至孕前3个月之前
孩子母亲烫发
孩子母亲染发
孩子父亲烫发
孩子父亲染发
怀孕之前3个月内
孩子母亲烫发
孩子母亲染发
孩子父亲烫发
孩子父亲染发
怀孕之后3个月内
孩子母亲烫发
孩子母亲染发
孩子父亲烫发
孩子父亲染发
10．化妆品使用情况
10.1 怀这个孩子之前3个月内，孩子母亲经常使用下列哪些化妆品?
10.2 怀这个孩子之后3个月内，孩子母亲经常使用下列哪些化妆品?
11．孩子母亲在日常生活中有下列生活习惯吗?
11.1孩子母亲在怀孕时用塑料杯子喝水吗?
11.2孩子母亲在怀孕时用塑料饭盒吃饭吗?
11.3孩子母亲在怀孕时用泡沫饭盒吃饭吗?
11.4孩子母亲在怀孕时经常用一次性纸杯/纸饭盒吗?
11.5孩子母亲在怀孕时喝塑料瓶装水饮料吗?
11.6孩子母亲在怀孕时吃盒装方便面吗?
12. 怀孕之前3个月内~怀孕之后3个月内，孩子母亲是否饮茶(饮茶主要指冲饮茶叶、茶包)
12.1孩子母亲饮用茶的浓度是:
12.2孩子母亲饮茶时茶水的温度是:
12.3怀孕之前3个月内~怀孕之后3个月内，孩子母亲的喝茶情况:
饮茶类型:
请填写
七、饮食和营养
1．怀孕前后（怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内），孩子母亲是否摄入下列营养品？
1.1复合维生素
开始时间
结束时间
服用期间的频率
1.2单纯叶酸
开始时间
结束时间
服用期间的频率
1.3钙
开始时间
结束时间
服用期间的频率
1.4 DHA
开始时间
结束时间
服用期间的频率
1.5鱼肝油
开始时间
结束时间
服用期间的频率
1.6 其他
开始时间
结束时间
服用期间的频率
2．怀孕之前3个月至怀孕之后3个月内，孩子母亲是否进食下列食品？
  • ①未食用
  • ②＜1次/月
  • ③1~3次/月
  • ④1次/周
  • ⑤＞1次/周
2.1 咖啡和含咖啡因的饮料（如可乐，红牛等）
2.2 茶（主要指红茶、绿茶、砖茶、乌龙茶等）
2.3碳酸饮料
2.4 泡菜
2.5 腌菜
2.6 烟熏食品
2.7 油炸食品
2.8火锅、串串、冒菜
2.9 烧烤
2.10其他
2.10其他
八、孕期睡眠质量
下面一些问题是关于孩子母亲孕前的睡眠状况。请选择或填写最符合孩子母亲实际情况的选项，并尽可能地作出精确回答。（时间格式均为24小时格式，如：“晚上8点30分”入睡，应填“20点30分”）
请回答下列问题：
285. 1. 晚上上床睡觉的时间通常是____点____分。
286. 2. 从上床到入睡通常需要____分钟。
287. 3. 通常早上____点____分起床。
288. 4. 每夜通常实际睡眠____小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5. 因下列情况影响睡眠而烦恼
  • ①无
  • ②＜1次/周
  • ③1~2次/周
  • ④≥3次/周
5.1入睡困难（30分钟内不能入睡）
5.2夜间易醒或早醒
5.3夜间去厕所
5.4呼吸不畅
5.5咳嗽或鼾声高
5.6感觉冷
5.7感觉热
5.8做恶梦
5.9疼痛不适
5.10其它影响睡眠的事情。如有，请说明：
5.10其它影响睡眠的事情。如有，请说明：
6. 总的来说，孩子母亲在怀这个孩子时，认为自己的睡眠质量
7. 孩子母亲用药物催眠的情况
8. 孩子母亲常感到困倦吗
9. 孩子母亲做事情的精力不足吗
焦虑自评表(SAS)
指导语：根据孩子母亲孕期内的实际感觉，在分数栏 1～4 分下选择情况相符的“√”。主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。
  • 很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有
  • 绝大多数时间有
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离玻碎
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平静，能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
17.我的手总是温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡，晚上休息很好
20.我做恶梦
抑郁自评表(SDS)
指导语：根据孩子母亲孕期的实际感觉，在分数栏 1～4 分下选择情况相符的“√”。主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。
  • 很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有
  • 绝大多数时间有
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天之中早晨最好
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
5.我吃得跟平常一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平时快
10.我无缘无故地感到疲乏
11.我的头脑跟平常一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
16.我觉得作出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了别人会生活得好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
问卷到此结束，非常感谢您的配合，祝您一切顺利！
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