眼外伤患者术后恐惧疾病进展现状及影响因素分析调查问卷

      亲爱的患者朋友,您好!我们是四川大学华西医院研究团队,正在开展“眼外伤患者术后恐惧疾病进展现状及影响因素分析”相关研究。本问卷旨在了解您术后对疾病进展的担忧情况及相关影响因素,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息,您的回答对我们的研究至关重要。 填写说明:1. 请根据自身实际情况如实填写,无需过多思考,凭真实感受作答即可;2. 选择题请在对应选项前的□内打“√”,可多选的题目已明确标注,开放性问题请在横线上详细填写;3. 问卷填写时长约10分钟,若有不理解的题目,可向现场工作人员咨询;4. 感谢您的支持与配合!
1. 您是否同意并继续
2. 性别
3. 年龄
4. 文化程度
5. 民族
6. 宗教信仰
7. 婚姻状况
8. 职业
9. 居住地
10. 是否为工伤
11. 医保类型
12. 您对医疗费用的承受能力
13. 主要照顾者
14. 眼外伤原因
15. 眼外伤类型(医生评估后填写)
16. 受伤眼别
17. 受伤至就诊时间
18. 手术类型
19. 术前视力(最佳矫正视力)
20. 术后当前视力(最佳矫正视力BCVA)
21. 术后并发症
22. 既往眼部疾病史
若有,具体眼部疾病史:
23. 合并其他全身疾病
24. 您对眼外伤相关知识及术后护理的了解程度
25. 您获取眼外伤术后康复知识的渠道
26. 您对术后恢复效果的预期
27. 您希望获得哪些方面的支持来缓解担忧
28. 请根据您的实际感受对以下描述进行评分(1=从不,5=总是)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
想到疾病随时可能加重,我变得焦虑(如担心会进一步失明、感染、眼球萎缩)
定期检查前使我感到紧张
害怕疾病使我疼痛
出现焦虑可导致身体不舒服,如心跳加快、胃痛、紧张等
我担心疾病过程中会有一些重大的治疗(如剜除眼球)
我担心药物会损害我的身体
29. 请根据您的实际感受对以下描述进行评分(1=从不,5=总是)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
因病降低工作效率的想法使我烦恼
担心疾病可能存在传染、遗传
想到我的日常生活需要依赖陌生人使我焦虑
担心因病无法完成我的爱好
担心如果我若发生危险,家庭会怎么样
因病无法完成工作让我感到烦恼
30. 请根据您的实际感受对以下描述进行评分(1=极不同意,7=极同意)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我身旁
我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
我的家庭能够给我提供实际上的帮助
在需要时,我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时,我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中,有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿地协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
31. 请根据您的实际感受对以下描述进行评分(1=从不,5=总是)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
事情发生变化时,我能够适应
无论发生什么我都能够应付
面对困难,我会看到事情积极的一面
我很容易从疾病或困难中恢复过来
经历困难会让我更有力量
我相信即使遇到障碍我也能实现自己的目标
压力之下我仍然能集中精力思考问题
我不会因为失败而气馁
我觉得我是一个坚强的人
我能处理不快乐的情绪,如悲伤、生气
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