胃肠道症状评分量表 (GSRS)问卷-FMT后

患儿上周是否有过以下症状
姓名
1、腹痛（指胃或腹部的各种疼痛）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
2、烧心感（是指胸骨后方的烧灼痛不适）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
3.反酸（指有酸味或苦味的液体返流入口腔）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
4. 胃或腹部的饥饿时疼痛的情况(胃中空虚有进食需求时）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
5. 恶心（指想要呕吐的感觉）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
6. 腹内肠鸣（指胃腹中的震动或噪音）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
7、腹胀（指胃内或腹内的膨胀感）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
8.打嗝、暖气（指人口腔排出胃肠道气体）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
9．肠道排气或放屁(指通过肠道排出气体）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
10.便秘（指肠道排空能力下降）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
11. 腹泻（指频繁地排不成形便或水样便）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
12. 大便溏稀（如果您的大便时而干硬时而溏稀，仅回答大便溏稀的程度）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
13. 大便干硬（如果您的大便时而干硬时而溏稀，仅回答大便干硬的程度）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
14. 里急后重（指有便感，需要冲到厕所马上排便）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
15.大便后仍末排净的感觉（指您在排便后，仍有便感）
  • 无不适
  • 轻微不适
  • 轻度不适
  • 中度不适
  • 中重度不适
  • 重度不适
  • 极重度不适
 
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