慢性心力衰竭患者的疾病进展恐惧感现状及影响因素分析

尊敬的患者朋友：
       您好！为了了解大家的疾病进展、恐惧感现状及相关影响因素，帮助医护人员优化诊疗与护理服务，我们特别设计了这份问卷，请您根据自己的实际情况和真实想法，选择相应的选项，问卷是以匿名的方式填写，所收集到的信息仅用于医学研究，不会泄露您的个人隐私，感谢您的理解与支持！
一.一般资料

1.性别
2.年龄
3.文化程度
4.婚姻状况
5.家庭人均收入
6.医疗保险方式
7.居住方式
8.心功能分级
9.CHF病程(年)
10.合并症状数量(个)
疾病进展恐惧简化量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我担心疾病会进展
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
我害怕此病会引起疼痛
我担心得病后可能影响今后的工作
在我紧张害怕时身体上有些症状出现（心跳加速，胸痛等）
我担心我的病会遗传给我的家人，尤其是我的孩子
我担心得病后社交活动和日常生活要依靠陌生人
我担心今后的生活中不能追求我的爱好或改变我的习惯
我担心疾病过程中会有一些重大的治疗（如手术）
我担心在治疗和检查的过程中药物损毁我的身体
我担心如果我发生什么事儿，家里会怎么样
我担心今后不能再继续从事工作了
心衰躯体感知量表
  • 无此症状
  • 一点也不影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极度影响
我能感觉到我的心跳加快了
我平躺时不能呼吸
我感到胸闷不适或疼痛
我有腹部不适
我有感冒
我感到疲乏
我上气不接下气
晚上的时候我感觉双脚肿胀
我因不能呼吸而夜间醒来
晚上的时候我的鞋子比平时小
过去一周我的体重增加了(填写过去一周之内的)
我因呼吸短促而不能进行日常活动
梳妆打扮会导致呼吸困难
我感觉到衣服在腰部变紧了
我因要排尿而夜间醒来
我日间比平时休息得多
呼吸对我而言是困难的
我不想吃东西
领悟社会支持量表
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有些不符合
  • 不确定
  • 有些符合
  • 比较符合
  • 非常符合
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐和忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助与支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正帮助我
在发生困难时我可以依赖我的朋友们
我能与我自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享我的快乐和忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿的协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
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