初产妇产前焦虑现况及影响因素分析
姓名:
年龄:
孕周:
手机号:
民族:
汉族
回族
维吾尔族
哈萨克族
其他
身高:
孕期体重增加:
文化程度:
大专、本科及以上
高中、中专或职高科
初中、小学
职业:
工人
农民
公司职员
服务人员
公务员
医务人员
教师
个体经营
无
怀孕期辞职在家
孕妇月收入（元/月）:
≤1000
1001-2999
3000-4999
5000-9999
≥10000
有无妊娠期合并症:
无
血糖高（妊糖）
血压高
贫血
甲减
甲亢
孕早期剧呕
12. 孕产次:孕_____次、产_____次
孕期有无食用保健品或者药物（叶酸、钙片、补铁、补血、维生素类、DHA等）
无
有
PHQ-9九项患者健康问卷[打对勾√]
做事时提不起劲或没有兴趣
从未
偶尔
经常
总是
感到心情低落、沮丧或绝望
从未
偶尔
经常
总是
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
从未
偶尔
经常
总是
感觉疲倦或没有活力
从未
偶尔
经常
总是
食欲不振或吃太多
从未
偶尔
经常
总是
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
从未
偶尔
经常
总是
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
从未
偶尔
经常
总是
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
从未
偶尔
经常
总是
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
从未
偶尔
经常
总是
总分
GAD-7焦虑症筛查量表[打对勾√]
感觉紧张、焦虑或急切
从未
偶尔
经常
总是
不能够停止或控制担忧
从未
偶尔
经常
总是
对各种各样的事情担忧过多
从未
偶尔
经常
总是
很难放松下来
从未
偶尔
经常
总是
由于不安而无法静坐
从未
偶尔
经常
总是
变得容易犯难或急躁
从未
偶尔
经常
总是
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
从未
偶尔
经常
总是
总分
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