孕期心理健康评估及风险因素筛查
尊敬的患者：您好！产前心理健康是影响母婴安全的重要因素，通过这项调查能快速了解孕期的心理健康，并筛查其风险因素，请根据您的真实感受或经历作答。您的联系方式将有助于我们在发现问题时能及时联系到您。所有信息均由本院医务工作者严格保密，请放心作答。
1.
您的姓名
2.
您的联系方式
3.
您的年龄
4.
您家庭人均可支配月收入
＜1000元
1001元～3000元
3001元～5000元
5001元～8000元
>8001元
5.
您妊娠期共同居住人数（包括本人）
1人
2～3人
>3人
6.
您每天深度睡眠的时长
<7小时（较短）
7-9小时（正常）
>9小时（较长）
7.
您的孕周
8.
您妊娠意愿
计划妊娠
意外妊娠
9.
您计划分娩方式
顺产
剖宫产
未确定
10.
您配偶是否有既往抑郁史
无
有
11.
您配偶是否有精神疾病家族史
无
有
心理健康问卷
12.
请根据您的真实感受作答以下题目
从不
偶尔
经常
总是
我能看到事物有趣的一面，并笑的开心
我欣然期待未来的一切
当事情出错时，我会不必要地责备自己
我无缘无故感到焦虑和担心
我无缘无故感到害怕和惊慌
很多事情冲着我来，使我透不过气
我很不开心，以至失眠
我感到难过和悲伤
我不开心到哭
我想过要伤害自己
性格特质量表
13.
请根据您的实际情况对以下描述进行评价
非常不符合
不太符合
不确定
比较符合
非常符合
我不是一个容易忧虑的人
有时候我感到愤怒，充满怨恨
当面对极大的压力时，有时我会感到好像就要垮了似的
我很少感觉孤独和忧郁
我经常感到紧张而心神不定
有时我感到自己完全一文不值
我很少感到恐惧或焦虑
别人对待我的方式常使我感到愤怒
很多时候，当事情不顺利时，我会感到泄气，想要放弃
我很少感觉忧伤或沮丧
我经常感觉无助，希望有人能帮助我解决问题
有时我会感到十分羞愧，以至于只想躲起来，不见任何人
自我效能感量表
14. 请根据您的实际情况对以下描述进行评价
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应对的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
心理弹性量表
15. 请根据您的实际情况对以下描述进行评价
从来不
很少
有时
经常
几乎总是
我能适应变化
无论发生什么我都能应付
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
我能实现自己的目标
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我不会因失败而气馁
我认为自己是一个强有力的人
我能处理不快乐的情绪
亲密伴侣状况
16. 以下情况是否发生过
是
否
他是否侮辱你或让你感到不开心
他是否让你当众出丑或贬低你
他是否故意恐吓或者威胁过你
他是否威胁过要去伤害你或你关心的人
17. 以下情况是否发生过
是
否
他是否扇过你耳光或扔东西砸过你
他是否用力推搡过你
他是否用拳头或其他物品伤害过你
他是否踢打过你、拽过你头发或毒打你
他是否掐你脖子使你窒息或故意烧伤你
他是否威胁或实际使用利器伤害过你
18. 以下情况是否发生过
是
否
他是否在你不愿意的时候强行与你发生过性行为
你是否因为害怕他将做的事而不想与他发生性行为
他是否强迫你做某些你认为丢脸的或有侮辱性的性行为
家庭功能
19. 请根据您的实际情况对以下描述进行评价
几乎从不
有时这样
经常这样
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
当我希望从事新的活动或发展时，家人能接受且给予支持。
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
我很满意家人与我共度时光的方式。
生活事件量表
20. 生活事件名称
搬家
扣奖金、罚款或处分
本人受伤或生病
被人误会、歧视、诬告、议论
对目前工作不满意
受到惊吓
与父母不和
为生活琐事与人争吵或无端发火
多次流产或多年不孕
担心胎儿发育受到工作影响（如噪音、放射线等）
丈夫施加暴力
检查发现胎儿发育异常
工作内容的变化或工作地点的调整
家庭经济困难
得知丈夫有外遇
睡眠、饮食、穿着等生活习惯的改变
介入法律纠纷
家庭、个人收入显著增加
夫妻分居（因感情）
家庭成员受伤或患病
发觉自己信赖的人对自己撒谎
得到家庭成员以外的人的帮助和照顾
好友去世
两地分居（因工作）
与家庭其他成员关系不好
怕工作学习会因怀孕受影响
事故或自然灾害
离婚
丈夫下岗或被解雇
学习或工作压力大
婆媳关系不好
对别人撒谎
担心孩子性别不满意
改善了与家人的紧张关系（丈夫除外）
得到奖励、提升
有时感到莫名其妙的烦恼
改善了夫妻关系
失窃、财产损失
家庭成员受到刑事处分
邻里关系紧张
取得突出的个人成绩
配偶去世
减轻了工作负担
下岗或被解雇
受到家人更多关心
与好友决裂
丈夫受到奖励或提升
中等负债
发现丈夫患有性传播疾病
丈夫在工作中遇到不顺心的事情
家庭成员死亡（配偶除外）
在单位人际关系不好
家庭成员为选择生小孩的方式意见分歧
社会支持量表
21. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1—2个
3—5个
6个或6个以上
22. 近一年来的居住情况
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数和陌生人住在一起
和同学，同事或朋友住在一起
和家人住在一起
23. 您与邻居的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
24. 您与同事的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
25. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
26. 过去，您在遇到“急难”情况时，是否有人或机构给您提供经济支持或解决问题方法
无
有
27. 提供经济支持或解决问题方法的来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
民政、社区等官方或官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
28. 过去，在您遇到困难或急难情况时，是否有人或机构给予您安慰和关心
无
有
29. 给予安慰和关心的来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
民政、社区等官方或官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
30. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1—2人诉说
如果朋友主动询问时说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
31. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲人、组织求援
32. 对于团体如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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