REACT研究恶病质症状评估量表
亲爱的病友（和家属）：您好！以下为恶病质症状评估列表，请病友在家属帮助下认真填写，评估结果将有助于医生指导您（或病人）的后续治疗。
您的姓名：
您的性别：
男
女
请输入您的出生日期：
请输入今天日期：
就诊医院：
请选择
恶病质治疗功能评估表（FAACT）中文版
填表说明：表内是一些与您的疾病有关的重要问题。请在每一个问题之后圈出一个数字，以表明在
过去的7天
中最适合您的情况。
生理状况
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
GP1我精力不济
GP2我感到恶心
GP3因为我身体不好，我满足不了家庭的需要
GP4我感到疼痛
GP5治疗的不良反应让我觉得不舒服
GP6我觉得病了
GP7我不得不卧床
社会/家庭状况
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
GS1我和朋友们很接近
GS2我在感情上得到家人的支持
GS3我得到朋友的支持
GS4我的家人已能正确视我患病这一事实
GS5我高兴和家人谈论我的病情
GS6我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
Q1不管你近期性生活的程度，请回答下一个的问题，如果你不愿意回答，选择不愿意
愿意
不愿意
社会/家庭状况
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
GS7我对自己的性生活感到满意
情感状况
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
GE1我感到悲伤
GE2我为自己这样对待疾病感到自豪
GE3我与疾病的抗争中，我越来越感到失望
GE4我感到紧张
GE5我担心可能会去世
GE6我担心自己的病情会更糟
功能状况
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
GF1我可以胜任工作（包括在家工作）
GF2我的工作（包括在家工作）非常充实
GF3我能够享受生活
GF4我已经接受了我得的疾病
GF5我的睡眠很好
GF6我能享受平时作为兴趣的事物
GF7我对现在的生活质量非常满意
厌食及恶液质功能评价（A/CS-12）
一点也不
有一点
有些
相当多
非常多
C6我食欲很好
ACT1我吃的东西足够满足我的需求
ACT2我担心我的体重
ACT3大部分食物尝起来味道不佳
ACT4我很在意我看起来多瘦
ACT6每当我尝试吃东西时即出现对食物先丧失兴趣
ACT7我很难吃太多食物
ACT9我的家人及朋友很想让我吃东西
O2我在经历呕吐
ACT10每当我吃东西时都觉得很快就饱了
ACT11腹部感到疼痛
ACT13我的整体健康在改善
简明疲劳量表（BFI）
我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累
您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累
是
否
请标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累）
无症状(
0
)
您能想象最疲劳(
10
)
请标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度
无症状(
0
)
您能想象最疲劳(
10
)
请标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度
无症状(
0
)
您能想象最疲劳(
10
)
请用数字标记，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您下述方面的影响（0代表无症状，10代表您能想象最疲劳）
A.一般活动
0
10
B.情绪
0
10
C.行走能力
0
10
D.正常工作（包括外出工作和户内家务）
0
10
E.与他人关系
0
10
F.享受生活
0
10
EORTC QLQ-C30 (第3版)
我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上选择。您所提供的资料我们将会严格保密。
没有
有点
相当
非常
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
2.
长距离
行走对您来说有困难吗?
3.户外
短距离
行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
在过去的一星期内：
没有
有点
相当
非常
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气短吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
在过去的一星期内:
没有
有点
相当
非常
17.您有腹泻吗?
18.您觉得累吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累
您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累
是
否
对下列问题，请在 1-7之间选出一个最适合您的数字。
您如何评价在过去一星期内您总的
健康情况
非常差(
1
)
非常好(
7
)
您如何评价在过去一星期内您总的
生命质量
非常差(
1
)
非常好(
7
)
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