农村地区老年人肌少症与跌倒的现状调查问卷2

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间填写问卷。为研究农村地区老年人肌少症和跌倒现状相互关系分析，特设计此问卷。此问卷采取无记名方式，填写结果仅作研究分析使用，不做其他用途，请放心回答，感谢您的支持与帮助！
第一部分：受试者基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 身高
4. 体重
5. 您目前的婚姻状况？
6. 主要照料者
7. 您是否参加了医疗保险？
第二部分：行为与生活方式
8. 您日常是否吸烟？
9. 您日常是否饮酒？
10. 您平时是否进行身体锻炼？
11. 您一天夜间睡眠易醒或早醒的频率？
12. 您走路经常觉得不稳或者容易跌倒吗？
13. 您日常是否一坐就是坐半天？
14. 您是否有慢性疾病？
第三部分：跌倒发生情况
15. 您是否发生过跌倒？
16. 跌倒发生地点？
17. 跌倒发生时活动？
18. 跌倒后如何处理？
19. 您跌倒后有没有产生害怕再次跌倒的心理？
20. 是否因为跌倒导致骨折？
21. 您是否使用辅助工具（轮椅、拐杖）？
第四部分：肌少症简易五项评分（SARC-F）量表及评分标准
22. 肌少症简易五项评分（SARC-F）量表
  • 无困难记0分，从没跌倒0分
  • 偶尔有记1分，跌倒1-3次1分
  • 经常或完全不能记2分，跌倒大于等于4次记2分
肌肉力量（S）：举起/搬运4.5kg重物是否困难
辅助行走（A）：步行走过房间是否有困难
座椅起立（R）：从床上或椅子起身是否困难
攀爬楼梯（C）：攀爬10级台阶是否有困难
跌倒次数（F）：过去一年跌倒的次数
23. 肌少症量表总分
第五部分：Morse跌倒风险评估量表
24. 有无跌倒史
25. 有无超过一个医学诊断
26. 有无使用助行器具
27. 有无静脉输液留/置针套管
28. 步态
29. 认知能力
30. Morse跌倒风险评估量表总分
评分0-24低度跌倒风险
       25-44中度跌倒风险
       ≥45高度跌倒风险
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