造口患者需求调查问卷

尊敬的受访者

       本问卷是为了解造口患者的造口护理现状、并发症/皮肤问题、知识-态度-行为(KAP)、自我管理及支持需求。问卷仅用于造口护理质量改进和科研分析,所有信息将匿名处理。

       填写方式:请根据实际情况选择或填写。

       受访者声明:我已了解本研究目的与内容,自愿参与并同意研究者在匿名前提下使用本问卷数据。
1. A1. 您的姓名:______________
A2. 您的性别:
3. A3. 您的年龄:____岁
A4. 您的文化程度:
A5. 您的婚姻状况:
A6. 您的居住地:
A7. 您的居住方式:
A8. 您的职业/工作状态:
A9. 您的医疗支付方式:
A10. 您的主要照护者:
您的造口类型
您的造口类型
您造口手术时间
您的造口位置
B5. 您的造口平面:
B6. 您是否接受造口治疗师和或专科护士出院指导:
B7. 您术后随访方式:
C1. 近2-4周底盘或袋渗漏发生频率:
19. C2. 渗漏对生活影响程度(0-10分):0=无影响,10=影响极大:____分
C3. 造口周围皮肤问题(可多选)
C4. 近2-4周是否因造口问题非计划就医/急诊
D1. 近2-4周造口每日平均排出量(估计)
D2. 近2-4周是否出现选项中描述相关症状
D3. 近2-4周是否因上选项中症状或电解质紊乱就医或静脉补液
D4是否使用控制止泻药物(如洛哌丁胺等)
E说明:请根据过去2-4周的实际体验评分(0 ~ 10分)。0=完全没有,10=极其严重
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
E1. 正中长切口和伤口疼痛影响底盘贴合
E2. 腹胀/腹水导致底盘翘边或反复渗漏
E3. 水肿导致皮肤脆弱、易糜烂
E4. 术后恢复慢(乏力/体力下降)影响自我更换造口用品
E5. 化疗/靶向/免疫相关腹泻或皮炎影响造口管理
E6. 造口周围皮肤疼痛/灼痛影响睡眠
E7. 造口问题导致焦虑/担心复发、担心外出
E8. 耗材费用负担
E9. 家庭照护者负担/支持不足
E10. 饮食限制与营养管理困难
E11. 体像/亲密关系困扰
E12. 远程随访/线上指导可及性不足
K1. 正确测量造口开口尺寸的目的主要是:
K2. 造口周围皮肤出现糜烂/渗液时,首要处理是:
K3. 回肠造口日排量>1500 ml 可能提示高排量风险,应警惕:
K4. 造口袋气体明显增多时,饮食上可优先尝试:
K5. 造口周围皮肤保护膜/皮肤屏障产品的主要作用是:
K6. 造口袋更换的合理频率通常取决于:
K7. 出现持续腹痛、造口颜色变暗或突然无排出时,应该:
K8. 高排量造口患者补液策略更推荐:
K9. 造口周围出现肉芽/增生时:
K10. 为减少渗漏,底盘开口应:

计分:1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
A1. 我有信心独立完成大多数造口护理操作:__
A2. 我担心渗漏/异味影响社交与外出:__
A3. 我认为目前获得的造口护理指导足够:__
A4. 我担心治疗(化疗/靶向/免疫)会加重造口问题:__
A5. 我常因造口问题而焦虑或情绪低落:__
A6. 我认为家属/照护者能有效支持我的造口管理:__
A7. 造口问题显著影响我的睡眠质量:__
A8. 造口问题显著影响我的饮食与营养摄入:__

计分:1=从不,2=偶尔,3=有时,4=经常,5=总是。

  • 1从不
  • 2偶尔
  • 3有时
  • 4经常
  • 5总是
P1. 更换底盘前清洁并完全干燥皮肤:__
P2. 定期重新测量造口尺寸并调整开口:__
P3. 出现渗漏后会复盘原因并调整用品/方法:__
P4. 记录排量/性状(尤其回肠造口):__
P5. 按建议摄入口服补液盐或等渗液(高排量风险时):__
P6. 按医嘱使用止泻/抑酸等药物控制排量:__
P7. 规律进行腹壁肌训练/咳嗽时保护腹壁(防旁疝):__
P8. 规范处理皮肤问题(屏障、粉剂、及时就医):__
P9. 与造口治疗师/专科护士保持随访沟通:__
P10. 外出时准备应急更换包:__
P11. 注意切口/腹胀对贴合的影响并及时调整体位与贴合:__
P12. 出现危险信号(颜色改变/腹痛/无排出/脱水)及时就医:__
S1.你最希望获得的支持
40. S2. 你认为最需要改进的环节是:________________________________________
S3. 你对线上随访/远程指导的接受度:
更多问卷 复制此问卷