特应性皮炎洗澡习惯问卷调查-复杂版1
您好，我们来自西安交通大学第二附属医院皮肤科，非常感谢您参与本次调查。
本研究的目的是了解特应性皮炎患者的习惯。
项目所获得的关于您的信息仅用于科学研究，将进行匿名化处理以最大程度保护您的个人隐私。未经您授权同意，不会透露给任何第三方，请您放心填写。
非常感谢您对本次调查的大力支持！
A
.
基本信息
调查日期：
你的姓名
您的性别：
男
女
您的年龄：
居住地:
城市
农村
所在地区:
南方（秦岭-淮河以南）
北方（秦岭-淮河以北）
最近1个月平均室内温度:
<15℃
15–20℃
＞20℃
最高学历/教育程度
初中及以下
高中/中专/技校/职高
大专
本科
硕士/博士及以上
B. 特应性皮炎相关情况
特应性皮炎有多久了（病史）
过去4周内，您的皮疹是否持续存在?
是
否
您目前AD最主要的病变部位是
头面颈部
躯干
四肢
会阴部
其他
过去4周内，您是否使用以下药物?（可多选）
未用药
外用炉甘石
外用糖皮质激素
外用PDE-4抑制剂(如：克里硼罗软膏等)
外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司等）
口服抗组胺药（如：西替利嗪、氯雷他定等）
口服激素
口服免疫抑制剂(如：环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等)
口服生物制剂（如达必妥(度普利尤)，曲罗芦等）
使用jak抑制剂(如乌帕替尼，巴瑞替尼等)
光疗
中药/中成药
其他
是否合并以下疾病?（可多选）
过敏性疾病(如过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、食物过敏、荨麻疹、哮喘等)
药物过敏
食物过敏
无
您的一级及二级亲属是否有过敏史(一级亲属为父母、子女以及亲兄弟姐妹；二级亲属为祖父母、外祖父母、叔(伯)、姑、姨、舅之间)
?（可多选）
过敏性疾病(如过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、食物过敏、荨麻疹、哮喘等)
药物过敏
食物过敏
无
C. 洗澡习惯（请根据过去一个月的通常情况回答）
您过去一月平均每周洗澡 ______ 次
每日2次或以上
每日1次
隔日1次
每周2次及以下
您过去一月通常在什么时间洗澡？
早晨
中午
晚上
不固定
17. 每次洗澡大约持续 ________ 分钟
您洗澡时的水温感觉是?
很凉（＜30℃）
偏凉（30–34℃）
温和/适中（34–37℃）
偏热（37–40℃）
很热（＞40℃）
洗澡时是否使用搓澡巾/搓泥?
从不
偶尔（<1次/周）
经常（≥1次/周）
您过去一月通常使用哪种清洁产品?（可多选）
清水（不用任何产品）
普通香皂
药皂（如硫磺皂）
沐浴露（请注明品牌:）
医用/无皂清洁剂（如雅漾、丝塔芙、艾维诺等）
其他:
过去一个月洗澡时是否在水中添加以下物质?（可多选）
无添加
盐
醋
中药包（花椒，艾叶等）
其他:
过去一个月洗完澡后，您是否有涂抹保湿剂（润肤霜/乳）的习惯?
总是（每次洗完都涂）
经常（>75%次数）
有时（25–75%）
很少（<25%）
从不
如果涂抹保湿剂，通常在洗澡后多久内涂抹?
立即（<3分钟）
3–10分钟
>10分钟
不确定
您常用的保湿剂类型是?（可多选）
乳液（较稀）
霜剂（较稠）
软膏（如凡士林）
医用保湿剂（如优色林、理肤泉、妙思乐等）
自制/传统用品（如香油、猪油等）
不使用
您的年龄段
4岁以下（不包括4岁）
4-16岁（不包括16岁）
16岁以上
D.
症状与生活质量（由患者/
监护人填写）
在过去一周内：（DLQI量表：
≥
16岁）
无
轻微
中度
严重
皮肤的瘙痒，刺痛，疼痛程度
皮肤病变让你感到尴尬
皮肤病变对购物、家务或者园艺活动的影响
皮肤病变对穿着的影响
皮肤病变社交或休闲活动的影响
皮肤病变让体育运动变得困难
皮肤病变对工作或学习的影响
皮肤病变影响您和爱人、亲密朋友或者家人之间的交往
皮肤问题对性生活的影响
治疗过程中有多大的困难？例如使家中变得不洁净或者耽误时间
在过去一周内：（cDLQI量表：4-16岁）
无
轻微
中度
严重
您的皮肤瘙痒或疼痛有多严重
您是否因为皮肤问题而感到尴尬或苦恼
您的皮肤问题对与朋友的关系有多大影响
您因皮肤问题而改变穿衣或穿特殊衣物的频率
您的皮肤问题对外出活动、娱乐或爱好的影响
你因皮肤问题避免游泳或其他运动的频率有多高
您的皮肤问题对学业/假期影响有多大
您是否因皮肤问题而受到他人的回避或欺负
您的皮肤问题对睡眠的影响
对于皮肤问题的治疗您有多大困扰
IDLQI量表（4岁以下适用）
您孩子每晚平均大约多长时间才能入睡
0-15分钟
15分钟 - 1小时
1 - 2小时
2小时以上
您孩子每晚睡眠受到影响的时间总共有多久
不到 1 小时
1 - 2 小时
3 - 4 小时
5小时或以上
在过去一周内：（IDLQI量表：≤4岁）
无
轻微
中度
严重
您孩子皮肤发痒和搔抓的程度如何
您孩子是否感到烦躁或者常哭
湿疹是否影响到您孩子的玩耍或游泳等活动
湿疹是否影响到您孩子参与或享受其它家庭活动
您孩子用餐时是否因湿疹遇到问题
您孩子有没有因进行治疗而出现过什么问题
湿疹是否导致您孩子在穿脱衣物时感到不适
孩子在洗澡时遇到会多大的问题
在过去一周内：（POEM量表）
0
1-2天
3-4天
5-6天
每天
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹导致皮肤瘙痒
有多少个夜晚您的睡眠因为AD/湿疹受到影响
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹导致流血
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹流出或渗出透明液体
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹出现破裂
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹发生脱屑
有多少天您的皮肤因为AD/湿疹变得干燥粗糙
ADCT量表
1.您如何评价您的湿疹相关症状?
无
轻度
中度
严重
非常严重
2.由于湿疹，您有多少天出现了剧烈的瘙痒发作?
完全没有
1-2天
3-4天
5-6天
每天
3.湿疹让您有多大程度的不适感?
没有
有一点
中等
非常
极大
4.由于湿疹，您有多少个晚上无法入睡或睡不安稳?
没有
1-2个晚上
3-4个晚上
5-6个晚上
每个晚上
5.您的湿疹对您的日常活动有多大的影响?
完全没有
有一点
中等
很大
极大
6.您的湿疹对您的心情或情绪有多大的影响?
完全没有
有一点
中等
很大
极大
WP-NRS量表
过去4周，您/孩子的平均瘙痒程度（0=无痒，10=难以忍受）
无痒
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度瘙痒
影响睡眠的程度
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常严重
E.
调查员填写部分（临床评估）
SCORAD评分：
EASI评分：
研究者整体评估（IGA）
请选择
43. 体表面积（BSA）：___ %
当前治疗方案（可多选）
未用药
外用炉甘石
外用糖皮质激素
外用PDE-4抑制剂(如：克里硼罗软膏等)
外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司等）
口服抗组胺药（如：西替利嗪、氯雷他定等）
口服激素
口服免疫抑制剂(如：环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等)
口服生物制剂（如达必妥(度普利尤)，曲罗芦等）
口服jak抑制剂(如乌帕替尼，巴瑞替尼等)
每日沐浴露洗澡+保湿剂
每日药浴+保湿剂
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