中山三院天河妇科入院女士的情绪状态问卷

包含：1、焦虑量表；2、抑郁量表；3、睡眠量表。
1. 您的登记号：
2. 您的年龄：
3. 身高：___m    体重：___kg
4. 焦虑量表(GAD-7)
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
感到不安、担心及烦躁
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多 
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
5. 抑郁量表(PHQ-9)
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
6. PSQI.1  过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是_________点___分
7. PSQI.2  过去一个月你每晚通常要_________（分钟）才能入睡。
8. PSQI.3  过去一个月每天早上通常在_________点____________分起床
9. PSQI.4  过去一个月你每晚实际睡眠的时长有_________小时____________分。
10. PSQI.5  过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
不能在30分钟内入睡
在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
不舒服的呼吸
大声咳嗽或打鼾声
感到寒冷
感到太热
做不好的梦
出现疼痛
其他原因
11. PSQI.6  你对过去一个月总睡眠质量评分
12. PSQI.7  过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡
13. PSQI.8  过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态
14. PSQI.9  过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难
15. PSQI.10 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友
16. 如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她），你过去一个月是否出现以下情况
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
你在睡觉时，有无打鼾声
在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况
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