脑卒中患者神经功能恢复现状调查
添加问卷说明
1. 住院号
2. 姓名
3. 是否完成随访
是
否(电话未接通)
否(错误号码/空号)
否(家属不配合)
4. 是否存活
是
否
5. 死亡时间
6. 是否死于脑卒中
是
否
7. 行走活动情况(目前)
可完全独立行走
可以独立行走但有一定困难(行走缓慢或不能长距离长时间行走)
需要他人协助行走
有他人协助也完全无法行走/卧床
未应答
8. 吃饭、穿衣、洗澡、洗脸、如厕等日常活动可否完全自理?(目前)
可完全自理
1-2项需要依赖他人
3项需要依赖他人
4项需要依赖他人
5-6项需要依赖他人
未应答
9. 身高自出院以来有无变化,若有变化大约多少?(m)(或填写“未应答”)
10. 体重自出院以来有无变化,若有变化大约多少?(kg)(或填写“未应答”)
11. 是否复发(再次因脑卒中发作入院治疗)
是
否
未应答
12. 患者居住地类别(确诊前)
城镇
农村
未应答
13. 吸烟情况(首次入院/确诊前)
吸烟
不吸烟
未应答
14. 吸烟情况(出院以来)
吸烟
不吸烟
未应答
15. 饮酒情况(首次入院/确诊前)
饮酒
不饮酒
未应答
16. 饮酒情况(出院以来)
饮酒
不饮酒
未应答
17. 有无养老保险
有
无
未应答
18. 有无医疗保险
有
无
未应答
19. 患者是否退休(入院确诊时)
是
否
未应答
20. 每日睡眠时长(时)(入院确诊前)(或填写“未应答”)
21. 每日睡眠时长(时)(出院以来)(或填写“未应答”)
22. 患者有无社交活动(入院确诊前)
有
无
未应答
23. 患者有无社交活动(出院以来)
有
无
未应答
24. 受教育程度
小学以下
小学
中学
高中及以上
未应答
25. 家庭人均月收入(出院以来)
<=1000
1000-3000
3000-5000
>5000
未应答
26. 家庭人均月收入(入院前)
<=1000
1000-3000
3000-5000
>5000
未应答
关闭
更多问卷
复制此问卷