AL调查

尊敬的患者，您好！此次问卷采用匿名形式填写，您的信息将完全保密，仅供研究者进行统计分析，不会对您的隐私和病情有任何影响。答案不分对错，请根据您的实际情况在相应的地方打“√”或填空。感谢您的配合，祝您早日康复。
1.您的年龄（   ）岁
2.您的性别:
3.您的婚姻状况:
4. 您的文化程度:
5. 您的人均家庭月收入:
6.家庭可支配存款
7. 您的医保方式:
8. 您目前的就业状态:
9. 您的居住地:
10. 您的居住情况:
11.从家到医院所用时间
11. 您的目前治疗自费花费:
13. 您生病时间多长:
14. 是否有其他疾病:
15.生病期间是否有下列情况
16.疾病有无复发
17.治疗方案
18.您的疾病诊断为
以下是对您疾病感知的调查，请您根据实际情况，在相应的数字上画√。
A1. 您的疾病对您生活的影响有多大？
A2. 您认为您的疾病将持续多长时间？
A3. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？*

A4. *您认为您使用的药物，对疾病有多大帮助？*
A5. 您疾病引起的症状有多少？
A6. 您有多关心您的疾病？
A7.疾病对您的情绪有多大的影响？（如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
A8.您对自己的疾病了解多少？

A9.请按照次序列出 3 个最重要的因素，您相信这 3 个因素导致了您的疾病。对我来说最重要的病因是：

①
②
③
指导语：下面的问题用于反映您的经济压力情况，请选择在过去的7天里最能反映您真实情况的答案，请在合适的答案下画√。
B1.我有足够的资产来负担我的医疗费用
B2.自费的医疗费用超出了我的预期
B3.由于我的疾病或治疗，我担心将来会有经济问题
B4.对于治疗疾病的总开销，我感到自己没有选择的余地
B5.不能像以前那样工作和做出贡献， 让我感到很难过
B6.对目前的经济状况，较为满意
B7.我有能力支付我的每月日常开销
B8.我有经济压力
B9.我很担心我是否能维持目前的工作和收入
B10.由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
B11.我认为我的经济状况在我的掌控范围内
下面的问题用于反映您所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。谢谢您的合作
C1. 在我遇到问题时，我周围的人（领导、亲戚、同事）会帮助我
C2. 我能够与身边的人（领导、亲戚、同事）分享快乐和忧伤
C3. 我的家庭能够给我切实具体地帮助
C4. 在需要时，我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
C5. 当我有困难时，身边的人（领导、亲戚、同事）会给我安慰
C6. 我的朋友们能真正的帮助我
C7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
C8. 我能与我的家人谈论我的难题
C9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
C10. 在我的生活中，身边的人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
C11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
C12. 我能与朋友们讨论自己的难题
标题
下面列出一些问题，以了解您的某些想法、感受和行为，这些想法、感受和行为与您目前所患的疾病有关，请在每一问题后的四个答案中选取与您的实际情况最接近的一个打“√”。
D1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
D2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
D3.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
D4.你是否经常觉得自己完全恢复健康是没有指望的?
D5.几个月来，你从医生、护士那里得到多少有关疾病的知识?
D6.你是否经常觉得，因为生病，自己对今后各方面的事不关心了?
D7.你在多大程度上愿意与亲友谈论别的事．因为你没有必要老去考虑疾病?
D8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
D9当想到自己的疾病时．你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
D10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
D11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
D12.近几个日，你从书本、电视、手机上了解多少有关你的疾病的信息?
D13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
D14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
D15.关于疾病，你向医生问了多少问题?
D16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
D17.你是否经常以看手机、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
D18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
D19.亲朋好友向你询问病情时．你是否经常与他谈论许多病情细节?
D20.对于你的疾病．你是否经常感到自己只能听天由命
下表是用于评估您的心理弹性水平。请指出从上个月以来，您对以下陈述的同意程度。如果有些特殊情境并未发生，则回答如果真的发生了您的感受是怎样。请在最能描述您的感受的数字上，打“√”
E1. 当事情发生变化时，我能够适应
E2.不管发生任何事情，我都能处理
E3.当面对问题时，我试着去看事情积极的一面
E4.磨难会让我更有力量
E5.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能恢复过来
E6.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标
E7.在压力下，我能够精神集中地思考问题
E8.我不会轻易地被失败打倒
E9.当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
E10.能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
结合您最近一个月情况，请根据您的实际情况，在适合您的答案所对应的数字打“√”。
F1.我感到没精神
F2.我感到恶心
F3.因为我身体不好，我成为了家里的负担
F4.我感到疼痛
F5.治疗的副作用让我觉得不舒服
F6.我觉得病了
F7.我不得不卧床
F8.我觉得和朋友们疏远了
F9.我在感情上得到家人的支持
F10.我得到朋友和邻居的支持
F11.我的家人己经正视我患病这个事实
F12.家里人不大谈论我的病情
F13.我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲
F14.我对自己性生活很满意
F15.我感到难过
F16.我很自豪我能面对疾病
F17.在与疾病的斗争中，我感到失望
F18.我感到很紧张
F19.我害怕死亡
F20.我担心我的情况会变得更坏
F21.我能工作(包括在家里进行的工作)
F22.我工作的很充实(包括在家里的工作)
F23.我此时此刻还十分享受生活
F24.我能接受我的疾病
F25.我睡眠好
F26.我在享受我通常做的娱乐活动
F27.我对我现在的生存质量很满意
F28.不能做平常做的事
F29.发烧使我感到烦恼
F30.发冷使我感到烦恼
F31.担心疾病会出现新症状
F32.担心会受到感染
F33.对未来感到没有把握
F34.有肿块或肿胀
F35.青肿
F36.出血
F37.体重在下降
F38.隔离感
F39.某些部位感到疼痛
F40.有盗汗的情况
F41.全身虚弱无力
F42.情绪时高时低
F43.容易觉得累
F44.食欲不好
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