王健健康问卷
1. 年龄：__________ 岁
2. 出生日期：____年____月
3. 身高：__________ cm
4. 体重：__________ kg
5. BMI：__________计算公式：体重kg/身高m²）
6. 体脂率：__________ %
7. 腰围：__________ cm（肚脐水平绕测）
8. 联系电话：__________
9. 紧急联系人：__________
10. 关系：__________
11. 联系电话：__________
12. 职业：__________（如办公室职员、体力劳动者、运动员等）
13. 你的工作是否需要频繁的活动某一关节如__________
14. 慢性疾病
无
有
15. 心血管系统［多选题 ］
高血压
冠心病
心律不齐
心肌
其他（请注明）：
无
16. 代谢系统：［多选题 ］
2型糖尿病
高血脂（是否服药）
甲状腺功能异常（类型：是否服药）
无
17. 呼吸系统［多选题 ］
哮喘
慢性支气管炎
肺气肿
其他（请注明）：
无
18. 肌肉骨骼系统［多选题 ］
类风湿关节炎发病部位：
骨关节炎部位：
痛风（发作部位：
无
19. 其他慢性疾病（请注明）：__________
20. 手术史
无
有
21. 运动相关部位手术（如关节、脊柱、四肢）：手术名称：__________
22. 手术部位：__________
23. 手术时间：__________
24. 术后恢复情况：
完全康复（可正常活动）
部分恢复（仍有活动限制，如：）
未康复（需避免动作：）
无
25. 其他部位手术名称：__________
26. 手术时间：__________
27. 术后是否影响运动：__________
28. 4. 过敏史
无
有
29. 食物过敏：［多选题 ］
海鲜
坚果
牛奶
其他（请注明）：
无
30. 药物过敏：［多选题 ］
抗生素（如青霉素）
止痛药（如布洛芬）
其他（请注明）：
无
31. 运动相关过敏：［多选题 ］
运动补剂（如蛋白粉、肌酸）
接触类材质（如乳胶手套、瑜伽垫材质）
其他（请注明）：
无
32. 近期不适症状
无
有
33. 症状类型：［多选题 ］
头晕
胸闷/气短
关节疼痛
肌肉酸痛
其他症状（请注明）：
无
34. 用药及补剂情况
无
有
35. 用药［多选题 ］
处方药
非处方药
无
36. 补剂［多选题 ］
保健品
运动补剂
无
37. 每日睡眠时长：
＜6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
38. 睡眠质量：
良好（躺下30分钟内入睡，无夜醒）
一般（偶尔失眠/夜醒1次，白天略疲劳）
较差（频繁失眠/夜醒≥2次，白天乏力、注意力不集中）
39. 睡眠中断原因：［多选题 ］
打鼾/呼吸暂停
起夜
压力大
其他或（请注明）：
无
40. 每日餐次：
＜3餐
3餐
3+餐（如加餐）
41. 主食类型：
精米白面为主
粗粮为主（如糙米、燕麦）
混合搭配
42. 蛋白质摄入来源［多选题 ］
肉/蛋/奶
豆制品
蛋白粉
其他（请注明）：
43. 饮水习惯
＜1000ml/天
1000-1500ml/天
1500-2000ml/天
＞2000ml/天
44. 特殊饮食需求（可多选）：［多选题 ］
无
医疗建议（如：医生要求低糖/低盐/低嘌呤）
个人选择（如：纯素食、生酮饮食、无麸质）
宗教禁忌（请注明）：
45. 运动经历分类：
无运动基础（几乎不运动，仅日常活动）
零散运动（偶尔散步、打球，无规律）
系统训练（曾规律运动≥3个月，具体：）
46. 训练频率：
1-2次/周
3-4次/周
5+次/周
47. 单次训练时长：
＜30分钟
30-60分钟
＞60分钟
48. 最后一次规律训练时间__________
49. . 本次健身目标［多选题 ］
增肌目标
减脂目标
塑形目标：
提升体能
康复训练
改善健康指标
其他（请注明）：
50. 每周可训练天数：
1天
2天
3天
4天
5+天
51. 每次可训练时长（不含热身/放松）：
＜30分钟
30-45分钟
45-60分钟
＞60分钟
52. 偏好训练时段：［多选题 ］
早晨（6:00-9:00）
上午（9:00-12:00）
下午（14:00-17:00）
晚上（18:00-21:00）
53. 训练场景：［多选题 ］
健身房（可使用器械）
居家（仅能利用自重/小工具，如弹力带、哑铃）
户外（如公园、操场）
54. 明确不适合的运动类型［多选题 ］
高强度间歇训练（HIIT）
负重深蹲
长跑
跳跃类动作
弯腰低头动作
其他（请注明）：
无
55. 运动中需避免的动作（如：因腰痛避免弯腰硬拉）：__________
56. 触发不适的运动强度（如：中高强度运动后心慌）：__________
57. 偏好的运动类型：［多选题 ］
力量训练
有氧（如跑步、游泳）
拉伸/放松（如瑜伽、泡沫轴）
趣味类（如舞蹈、格斗）
其他（请注明）：
58. 厌恶的运动类型：［多选题 ］
长跑
负重训练
集体课
其他（请注明）：
无
59. 你对自己的体态有矫正需求吗__________［填空题］
60. 每日久坐时长：
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时（如办公室工作）
61. 饮酒习惯：
不饮酒
偶尔饮酒
频繁饮酒
62. 吸烟习惯：
不吸烟
偶尔吸烟
长期吸烟
63. 压力水平：
低（情绪稳定，无明显压力）
中（偶尔焦虑，不影响生活）
高（频繁焦虑/烦躁，影响睡眠/食欲）
64. 其他;__________［填空题］
免责声明;需要本人确认以上所填信息均真实、完整，无任何隐瞒或误导。若因隐瞒健康状况、病史或用药情况，导致在健身训练过程中出现受伤、疾病复发等意外，本人自愿承担全部责任。同时，已知晓若后续健康状况发生变化，需及时告知教练，以便调整训练方案。
65. 是否同意免责声明__________［填空题］
关闭
更多问卷
复制此问卷