健康管理随访记录表-季度版[新版]
请填写相关信息，以便于我们更好地了解您的健康状况！
1. 客户姓名：
2. 性别：
男
女
3. 年龄（岁）
4. 客户等级
卓越
尊享
优享
第一部分 主观健康状况评估
一、重点问题追踪
5. 上期重点关注问题的进展
二、客户主观感受
6. 明显不适症状
无
有
7. 客户自主反馈的关键变化
8. 与前次相比变化
明显改善
稍好
持平
稍差
明显变差
第二部分 量化健康指标记录
9. 血压（mmHg）
10. 血压变化趋势
稳定
上升
下降
11. 体重（kG）
12. BMI（kg/m2）
13. 体重变化趋势
稳定
增长
减轻
14. 睡眠质量-平均时长（小时/天）
15. 入睡困难
无
偶尔
经常
16. 睡眠中断
无
1-2次
≥3次
17. 睡眠改善情况
改善
持平
变差
18. 消化排泄-大便（次/天）
19. 大便性状
正常
干硬
稀溏
20. 大便规律性
规律
不规律
21. 小便
正常
次数多
不畅
22. 小便规律性
规律
不规律
第三部分 生活方式评估
一、饮食营养评估
23. 三餐规律性
规律
基本规律
不规律
24. 蔬菜摄入
充足（≥5拳/天）
一般（3-4拳）
不足（≤2拳）
25. 水果摄入
适量（1-2拳）
过多（≥3拳）
不足
26. 饮水情况
充足（≥1.5L）
一般
不足
27. 特殊饮食关注
外卖多
应酬多
控糖
控盐
其他
28. 营养素摄入情况
二、运动活动评估
29. 运动频率（次/周）
30. 运动类型
有氧
力量
柔韧
混合
31. 单次时长（分钟）
32. 运动坚持情况
完全按计划
基本按计划
部分完成
未完成
33. 运动障碍
时间不足
动力不足
身体不适
其他
三、烟酒习惯评估
34. 吸烟
不吸
已戒断
偶尔（支/周）
经常（支/天）
35. 饮酒
不饮
偶尔（次/周）
经常（次/周）
36. 单次量
≤1标准杯
2-3杯
≥4 杯
37. 关注点
频率增加
量增加
量减少
无变化
四、压力与情绪简评
38. 总体压力水平
低
中
高
39. 主要压力源
工作
家庭
健康
经济
其他
40. 情绪状态
平稳
焦虑
低落
易怒
其他
第四部分 健康指导与计划调整
41. 本期亮点与进步
42. 本期主要问题与风险
43. 具体指导建议（饮食，运动，睡眠，压力，监测，其他）
44. 下周期健康目标（SMART原则，全部都需要）
主要目标
量化指标
行动计划
第五部分 季度随访重点完成情况
45. 必查项完成情况（已完成请☑️）
季度健康趋势总结（对比3个月前）
重大健康变化筛查
年度体检/就医提醒
服务升级机会评估
第六部分 总结与跟进安排
客户参与度评价
46. 沟通开放度
高
中
低
47. 计划执行力
高
中
低
48. 自我管理意识
强
一般
弱
49. 风险等级评估
低风险（状态稳定，按计划进行）
中风险（部分指标异常，需关注）
高风险（多项问题，需重点干预）
50. 内部转介建议
无需转介
建议医生介入
建议营养师咨询
建议心理支持
其他
51. 重点关注
52. 需准备资料
健康日志
检测报告
其他
53. 本次随访人员
吴苗苗
赵菲盈
毛方红
蓝戈文
金娟
其他人员
54. 本次随访时长（分钟）
55. 下次随访日期
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