缺血性脑卒中患者疾病感知与生活质量现状
尊敬的参与者，您好！
诚邀您参与本次研究，是否参加研究完全取决您的自愿。本问卷旨在了解您的疾病认知与生活质量情况，所有数据仅用于学术研究，方便进一步提高我们医疗护理质量，促进您的健康。您的回答没有对错、好坏之分，问卷采用匿名方式填写，您的个人信息和回答将严格保密，不会泄露给任何第三方，仅用于统计分析。每份问卷大约需要10-15分钟，请您切实反映您真实情况。
第一部分：一般资料
1. 性别
男
女
2. 年龄
请选择
3. 文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 职业状况
在职
退休
无业/失业
务农
学生
5. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
6. 居住情况
与家人同居
独居
养老院
7. 家庭月收入（元）
3000及以下
3001-5000
5001-8000
8001及以上
8. 卒中病程
3个月以内
3-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
9. 是否合并以下慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
心房颤动
慢性阻塞性肺疾病
10. 是否遵医嘱服药
严格遵医嘱服药
偶尔遵医嘱服药
不遵医嘱服药
11. 是否定期复查
是
否
12. 目前肢体功能状态
无明显障碍
轻度障碍（可独自行走/日常活动）
中度障碍（需他人辅助）
重度障碍（卧床）
第二部分：疾病感知（基于BIPQ量表）
从 0 到 10 代表了您的认识程度，请选择其中一个最符合您真实感受的数字。
13. 您的疾病对您的生活的影响有多大?
毫无影响(
0
)
严重影响我的生活(
10
)
14. 您认为您的疾病将持续多长时间?
很短时间(
0
)
永远(
10
)
15. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
绝对不能控制(
0
)
极大的控制力(
10
)
16. 您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助?
毫无帮助(
0
)
极其有帮助(
10
)
17. 您经受疾病引起的症状的程度有多大?
毫无症状(
0
)
许多严重的症状(
10
)
18. 您有多关切您的疾病?
毫无关切(
0
)
极其关切(
10
)
19. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
毫不了解(
0
)
很清楚的了解(
10
)
20. 疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )
毫无情绪上的影响(
0
)
情绪上极其受影响(
10
)
第三部分：生活质量（基于SS-QoL量表）
21. 您觉得最近1周以来，关于缺血性脑卒中对您精力的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
大多数时间感到疲倦
白天必须时常休息
非常疲倦不能从事想干的工作
22. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您在家庭中所担角色的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
不与家人一起进行消遣活动
是家庭的负担
身体状况影响家庭生活
23. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您语言的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等
是否由于说话不清，打电话存在困难？
他人是否难于理解你的话语？
是否常常难于找到恰当的词表达意思？
24. 是否得重复说才能让他人明白你的意思？
是这样的
基本是
不肯定
基本不是
不是
25. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您的活动能力的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
走路是否有困难？
俯身或者取物时是否会失去平衡？
上楼梯是否困难？
走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息？
站立是否有困难？
从椅子上起来是否有困难？
26. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您的情绪的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
对前途失望
对他人、对周围活动没兴趣
不愿与他人交往
对自己没有信心
对食物没兴趣（厌食）
27. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您个性的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
爱发脾气
对别人没耐心
性格变了
28. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您自理能力的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
吃饭是否有问题
做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难
穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难
洗浴是否有困难
大小便是否有困难
29. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您的社会角色的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
想出去，但常常不能出去
想消遣娱乐，但是不能时间长
想见朋友，但是常常不能如愿去见
性生活不如以前
身体状况影响了社交
30. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您思维的影响。
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
思想很难集中
记事困难
把事情写下来才能记住
31. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您上肢功能的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
书写有困难吗
穿袜子有困难吗
解衣扣有困难吗
拉拉链有困难吗
启瓶盖有困难吗
32. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您视力的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
是否因看不清而难以有爱看的电视节目？
因视力不好而难以看清东西吗？
从旁边过的东西难以看见吗？
33. 您觉得最近2周以来，关于缺血性脑卒中对您工作或劳动的影响。
完全困难（不能做）
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
干户外日常的工作或活动有困难吗？
开始的工作或活动完成它有困难吗？
以前的工作或活动现在干有困难吗？
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