沥林镇老年人防跌倒项目需求调研问卷[复制]

尊敬的老年朋友及家属:
您好！我们是沥林镇社会工作服务站的社工。为了深入了解辖区内困难老年朋友的居家生活状况与需求，特别是居家安全方面的情况，以便我们后续能提供更贴心、更精准的服务，特开展此次问卷调查。
本次调查采用不记名方式，所有信息仅用于统计分析、完善服务方案。我们将严格遵守保密原则，对您提供的信息予以保密。

问卷填写预计需要10-15分钟。请根据您或您家中老人的实际情况，在相应选项上打“√”（可多选的题目已注明），或在“____”处填写。您的真实回答对我们至关重要！

衷心感谢您的支持与配合！

沥林镇社会工作服务站

2026年01月

第一部分:基本信息
1.性别: （ ）
2.年龄: （ ）
3. 3.居住村/社区: _______________
4.类别:（可多选）（ ）
5.目前主要的居住状况: （ ）
6.主要生活来源（可多选）:（ ）
7.家庭照料者情况:（ ）
8.身体健康状况:（ ）
9.生活自理能力:（ ）
10.过往跌倒史:（ ）
11.跌倒史是近几年：（）
12.行动情况:（ ）
13.防跌倒知识掌握情况:（ ）
14.居住房屋类型:（ ）
15.居室环境风险（可多选）:（ ）
16.厨房安全风险（可多选）:（ ）
17.浴室安全风险（可多选）:（ ）
18.楼梯安全风险（如无楼梯可跳过）:（ ）
19.居家安全设施需求（可多选）:（ ）
20.是否需要居家安全相关服务:（ ）
21.您需要的居家安全服务是：（）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心填写与宝贵意见！
祝您和家中的老人健康、平安、舒心！
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