2026年海幢街综合养老服务中心（颐康中心）居家养老服务需求调研问卷

尊敬的长者：

您好！我们是海幢街颐康中心的工作人员，为了解海幢街辖内长者对社区服务的需求，更好地为大家提供养老服务，海幢街颐康中心诚邀您填写问卷，希望能够聆听您的意见与建议。所得资料只作为数据统计之用，绝不外泄，请您放心如实填写。

海幢街综合养老服务中心（颐康中心）

2026年1月

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的婚姻状况：
4. 您的子女情况：（若选择B跳至第6题）
5. 您与子女联系的频率？
6. 您目前的收入来源?（可多选） ：
7. 您每月可支配的资金大约：
8. 您的消费最主要花在：
9. 您患有下列哪些疾病？（可多选）
10. 您的个人自理情况?
11. 您目前需要借助相应的辅助器材行动吗？
12. 您获得健康知识的渠道主要有？（可多选）
13. 您在过往生活中或日常生活中遇到的最大生活困扰是什么？（多选）
14. 目前您最关注的内容主要有？
15. 您希望在颐康中心获得下列哪些服务？（多选）
16. 因服务而产生的相关费用，您每月能接受什么价位？
17. 除了上述提及的信息，您还有什么其他需求或者建议？
18. 如果您愿意，请留下姓名：___ 电话：______ 方便我们跟您联系！ 问卷到此结束，感谢您的配合与参与！
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